城乡居民意外伤害保险技术服务方案

第一部分服务能力与承诺.......................................................一、服务承诺.....................................................................................................（二）经办机构人员配置承诺.............................................................（三）资金管理承诺.........................（四）风险管控承诺.........................（五）提供服务窗口承诺..................（六）实现及时核查和支付工作承诺...（七）信息化建设承诺.....................（八）承办服务方案制定承诺.............................................................二、商业保险机构诚信承诺书.........................................第二部分服务方案.................................................................................................一、项目总体服务方案..............................（一）项目背景............................（二）项目目标.................................（三）项目举措..........................二、项目具体服务方案...................................................（二）经办机构设置及办公场地配置......（四）资金规范管理方案...............（五）资金透支解决方案...............（六）风险管控工作方案...............（七）外驻窗口服务方案...............（九）信息化建设服务方案....................................................（十）异地就医服务方案...............（十一）咨询服务工作方案....................................................（十二）相关管理制度..............结束语............................................................................3一、服务承诺（一）经办机构设置及办公场地配置承诺承诺单独设置“城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目领4（二）经办机构人员配置承诺52、城乡居民意外伤害保险经办机构医学专业背景我公司郑重承诺在城乡居民意外伤害保险经办机构配备足够数量的医6（三）资金管理承诺我公司郑重承诺规范使用城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办采购项目的资金，包括实行单独核算、专账管理。项目资金按规定的方案对参保人员进行支付，因违规支付的费用由单位自负，并接受对城乡居承诺制定城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项目资金透支7（四）风险管控承诺我公司郑重承诺建立健全的风险管控机制，包括风险管控相关工作制8（五）提供服务窗口承诺承诺在工作窗口设立专职服务人员2人。窗口工作人员对“城乡居民意外伤害保险项目”负责提供客户咨询、案件受理、资料收集、理算赔付等服务。我公司所有工作人员将用热情、周到、耐心、专业的工作态度为9（六）实现及时核查和支付工作承诺我公司在城乡居民意外伤害保险工作中，对于实现及时核查和支付工所有案件的支付工作均在核查工作结束、资料收集齐全后5-10个工作日（七）信息化建设承诺我公司郑重承诺，建立城乡居民意外伤害保险信息管理系统，并与城乡居民基本医保、大病医保信息管理系统无缝对接，实现城乡居民基本医疗保障、大病保险与意外伤害保险统一管理，为患者提供“一站式”结算（八）承办服务方案制定承诺我公司郑重承诺，对城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办项二、商业保险机构诚信承诺书项目采购活动，严格遵守《中华人民共和国政府采购法》的相关规定，坚守公平竞争，并无条件地遵守本次采购活动各项规定。我们郑重承诺：如果在本次招标活动中有以下情形的，愿意接受政府采购监管等部门给予相（十三）无不可抗力因素，拒绝提供售后服务一、项目总体服务方案随着我国经济快速发展，关乎社会民生的全民医保体系已初步建立，人民群众看病就医得到基本保障，但意外伤害的保障水平还比较低，多数为进一步完善我区城乡居民医疗保障制度，积极响应《城乡居民基本），我公司是一家资质好、实力强、讲信誉、服务水平高的综合性保险公司，按照“政府主导，市场运作”的基本原则，期望通过承办城乡居民意外伤害保险项目积极参与社会治理，延续我公司勇于承担社会责任的优良城乡居民意外伤害保险项目是在区政府“坚持以人为本，优化资源配置”的指导思想下对参保居民发生意外伤害医疗费用时给予进一步保障的一项制度性安排。我公司将严格按照城乡居民意外伤害保险项目主管部门和监管部门的要求，加大人力、财力、物力等资源支持，推动此项工作顺我公司的服务目标是：充分发挥我公司服务能力、偿付能力、机构网络等各项优势，积极配合人力资源与社会保障局等主管部门的工作，努力营造团结、和谐的合署办公氛围，推动城乡居民意外伤害保险和基本医疗保险一体化建设，促进医疗保障制度更趋规范化、科学化，让每一位参保人员享受到公司人身意外伤害保险的品牌服务，让每一位参保人员能够切在人力资源和社会保障局的统一领导下，我公司按照招标项目要求及时开展前期调研，对城乡居民意外伤害保险业务的事前、事中、事后工作为确保城乡居民意外伤害保险工作有序推进，建立了由省分公司、市分公司、营销服务部三级相关人员组成的服务团队，“城乡居民意外伤害保险工作领导小组”是决策指挥机构，负责本保险项目的组织领导、整合资源、沟通协调、对重大事项进行决策等工作；服务保障团队、业务支持团队是执行机构，在领导小组统一指挥下为我公司城乡居民意外伤害保险多年来，我公司本着“覆盖全面、管理清晰、运行规范、服务到位”原则启动了政策保险基层服务体系建设工作。按照总公司要求，结合省政府金融办文件精神，采取“部管站，站管点”的组织架构和服务方式，形成了遍布城乡的服务网络，实现了与农民客户群的“面对面”接触和“零距离”服务。目前，我公司可以充分运用网络优势为参保人员解读城乡居民基本医疗保险基本政策和方案，帮助还未参保的人员学习医疗保险的相加强与医保中心的沟通与协作，定期召开双方或多方联席会议，通过定期通过电话、实地调查，并协同医保中心对医疗机构及参保人员诊疗过程进行监督，减少虚假医疗、重复医疗现象的发生，从而减少不合理医疗费用的产生；设立服务热线，确保做到“公平、公正、公开”服务百一方面，根据项目运行情况，每月向人力资源和社会保障局报送城乡居民意外伤害保险相关数据，每季度向人力资源和社会保障局提交资金使用情况分析报告和运行评估报告，对资金的支出、预留及时做出调整和完善，管控城乡居民意外伤害保险赔付风险；另一方面，对城乡居民意外伤首先，加强城乡居民意外伤害保险资金管理，按照“资金集中、定额划拨”的原则，对城乡居民意外伤害保险资金实行“专款专用”管理，不挤占挪用资金，确保资金安全；其次，合理归集费用，按照《保险公司费民意外伤害保险所发生的费用支出，包括人力成本、系统维护、医疗跟踪审核、异地就医调查、办公运营、宣传培训等费用，合理认定费用归属对财力、物力资源，制定严格的运营管理费用控制制度，严格控制各环节支我公司将认真执行人力资源和社会保障局以及总公司、省分公司制定的各项规章制度，并结合多年承办居民意外伤害保险业务经验，从以下几制定管理岗、稽查岗、结算岗、财务岗、信息岗、咨询岗、驻点服务岗等岗位职责以及《城乡居民意外伤害保险稽查管理制度》等相关管理制制定《城乡居民意外伤害保险信息管理制度》，按照《健康险专项业务财务管理暂行办法》规定，从信息安全、流程管控、预警监控等方面统一操作标准，规范员工服务行为，防止信息外泄和滥用，合理控制内部经制定《城乡居民意外伤害保险咨询管理和专岗值班制度》、《城乡居制度》等，畅通咨询、投诉、举报渠道，接受群众监督，及时处理群众反制定《城乡居民意外伤害保险培训管理制度》，加大培训费用投入，邀请人力资源和社会保障局专家对我公司城乡居民意外伤害保险业务部工作人员进行城乡居民意外伤害保险专业知识、操作技能等方面的培训，提二、项目具体服务方案为了确保城乡居民意外伤害保险工作的顺利开展，我公司对该项目运项目名称：城乡居民意外伤害保险项目123456789（二）经办机构设置及办公场地配置城乡居民意外伤害保险是一项惠及百姓、服务民生的重大项目，也是国家“支农惠农”政策的重要体现。为了能让此项工作在我区顺利开展，让父老乡亲感受到国家、政府对群众的体贴、关爱之情，我公司顺利中标后，一定会充分发挥保险企业应有的担当和奉献精神，不遗余力的配合政为了顺利中标，为百姓提供更好的服务，我公司特成立“城乡居民意外伤害保险项目领导小组”，全面负责本次城乡居民意外伤害保险项目的（2）负责向省、市分公司上报招标项目的相（3）负责严格按照采购人和招标方招标文件上的规（5）根据国家、省、市、区相关政策，负责对（6）负责制定各项管理办法和考核制度，根为切实做好城乡居民意外伤害保险业务的各项服务工作，经我公司总经理室研究决定，报经上级公司批准，特专门成立城乡居民意外伤害保险外伤害保险业务部办公场地做了精心安排。独立办公、环境宽敞明亮、工（三）经办机构人员配备及岗位设置方案城乡居民意外伤害保险项目服务保障支持小组城乡居民意外伤害保险业务2322232232按照城乡居民意外伤害保险工作要求，我公司对该项目各岗位配备医为保障城乡居民意外伤害保险项目的顺利开展，根据城乡居民意外伤①全面负责部门的日常管理工作，制定工作流程，按照经理室分工对⑥负责与新型农村合作医疗管理中心、医院、财政局等部门的沟通协⑦监督城乡居民意外伤害保险业务整体运行，确保运行平稳，安全可①按照医保中心相关规定与工作要求，负责城乡居民意外伤害保险各③负责与各定点医疗机构核对伤者住院信息，及费用是否合理、资料B、负责审核费用开支是否合规，手续是否齐全，负责对超权限D、负责年度财务预算的编制及预算执行情况的监控和分析工作，督促④负责及时、如实汇报本地城乡居民意外伤害保险业务运行中出现的⑤严格遵守信息安全制度，严禁未经城乡居民意外伤害保险信息安全①负责接听、解答客户提出关于城乡居民意外伤害保险业务、政策等②负责客户来电咨询城乡居民意外伤害保险业务，要对客户姓名、来电号码、咨询类别、咨询问题、应答内容进行详细记录，咨询业务涉及承③负责判断咨询类型并做出相应答复。客户咨询问题属于城乡居民意外伤害保险知识库知识范畴的，为一般性咨询，咨询坐席人员负责答复；超出城乡居民意外伤害保险知识库范畴的，属于疑难咨询，提交城乡居民④负责回访客户。咨询岗根据系统自动提示转专家，两小时内对客户①服从主管部门的工作安排，端正工作态度，严格遵守工作纪律和各②积极配合主观部门统一规划，进行本项目推进工作。本着“群众利③按月向城乡居民意外伤害保险业务部汇报工作情况，遇到特殊情况④协助医保中心加强对定点医疗机构的管理，加强与定点医疗机构的⑤定期收集客户治疗信息，通过电话、实地调查，协同医保中心对参保人员诊疗过程进行监督，减少过度医疗、重复医疗现象的发生，从而减（四）资金规范管理方案为确保城乡居民意外伤害保险资金规范使用，做好资金管理，防范经支平衡、保本微利”的经营原则开展城乡居民意外伤害保险业务，包括实行单独核算，专账管理，按照规定的方案对参保人员进行支付，并且通过一系列城乡居民意外伤害保险资金透支解决措施，防范和化解因资金透支带来的不利影响，保障城乡居民意外伤害保险报销工作安全、有序，切实维护参保人员利益。接受对城乡居民意外伤害保险委托商业保险公司承办适时完善、更新公司会计制度、财务系统，以满足精细化、差异化管理的过收付费系统对接相关业务系统，实现系统无缝连接，减少人为操作，确通过设置城乡居民意外伤害保险专用险类编码，对城乡居民意外伤害保险业务的损益类项目进行标识、提取、生成报表，单独反映城乡居民意文件要求，核算城乡居民意外保险业务管理成本，严格区分仅在城乡居民意外保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费出，包括人力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培训等费用，准确核算城乡居民意外伤害保险业务管理成本，加事中、事后医疗费用全程监控机制，通过医疗巡查、驻点驻院、抽查病理等方式，积极配合政府相关部门，协助开展医疗费用管控。同时对公司现有资源进行有效整合，充分利用公司既有的人、财、物，将最优质的资源投入到城乡居民意外伤害保险业务中去，并根据业务发展情况合理增严控运营总成本。工作中厉行节约，积极开展节约一度电、一滴水、一升不断降低城乡居民意外伤害保险的管理和运行成本，对大额开支实行集中采购。以上述手段为依托，努力创建节约型公司，最终实现城乡居民意外的管理，我公司承诺可以根据项目要求，设置专户用于支付城乡居民意外我公司实行“资金集中、定额划拨、收支两条线”的资金管理体制，总、省、市公司均制定资金管理办法。针对城乡居民意外伤害保险业务，我公司将按照国家财务会计法规和相关监管规定，单独核算和报告城乡居民意外保险业务，实现城乡居民意外保险业务与其它保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映城乡居民意外保险经营情况。同时，加强城乡居民意外保险的资金管理，建立城乡居民意外保险保费收入上划机制，将按照我公司的资金管理体制及相关法规的规定，实行“收支两条线、专户专用”的管理原则，即收入户用于收取城乡居民意外伤害保险保费，支出户用于支付城乡居民意外伤害保险赔付补偿，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。做到不混淆使用账户，收支清晰，专款专用，严防挤占挪用资金，并按照收付费管理相关监督规定的要求，积极推动城乡居民意通过银企直连、网上银行等多种渠道支付赔款。目前，财务部门接收业务部门传送的城乡居民意外伤害保险补偿信息后，能在第一时间向银行城乡居民意外伤害保险保障水平按照《城乡居民意外伤害保险暂行管制定项目监管措施，通过与政府相关部门积极配合，加强对医疗机构用药、治疗行为的监督检查，确保有效监控医疗服务行为，努力降低不合我公司将建立城乡居民意外伤害保险业务内部监督检查机制，每半年我公司将每年向保险监管机构报告城乡居民意外伤害保险上一年度收支情况。城乡居民意外伤害保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应接受财政、审计等政府有关部门监督，做到公开、透明运行。（五）资金透支解决方案对协议执行过程中由于政策的调整而可能导致城乡居民意外伤害保险基金运行结果出现变动，尤其是可能出现的资金透支、经营亏损情况，我一是建立前期的政策变动评估及政策制定沟通机制。我公司依托自身所掌握的经营数据和强大的精算技术能力，对城乡居民意外伤害保险基金可能的变动情况进行科学评估，作为城乡居民意外伤害保险具体实施细则二是如出现政策环境因素的重大调整变动，通过测算预估在我公司既有承保范围以及收费标准不变的情况下，政策调整后我公司当年度该项目伤者身份确认，对入院参保人员合作医疗证、身份证进行巡查检查，防止核实是否属于支付范围；三查病历，核实医嘱的真实性；四查处方，核实用药的合理性；五查检查单，核实检查项目的合理性；一对病历医嘱和处方；二对病程记录与检查单；三对处方、医嘱、病程记录、检查单与费用我公司对百元现金保费净流量指标进行实时监控，现金流量比利润更金流量净额/保费收入×100，这个值为正数，说明公司有足够的现金支付赔偿，这个值如出现负数，则需由市分公司向省公司申请资金；当省机构一旦发生巨大经营性亏损，公司净现金不足以支付赔偿，根据城乡居民意外伤害保险风险预估，为保证有足够的资金支付城乡居民意外伤害保险赔偿，我公司在建立城乡居民意外伤害保险风险调节基金的基础上，建风险准备金的使用遵循以下先后顺序：首先使用县支机构积累的保费准备金，县支机构保费准备金不足，向市级机构申请，由市级分公司启动本机构积累的保费准备金；当本机构保费准备金不足以支付城乡居民意外总公司根据各省级分公司经营情况，在全国范围内统筹调剂使用其他省级为确保城乡居民意外伤害保险基金安全，进一步加强对各类风险的预防与管控，满足参保人员基本医疗保障需求，我公司将充分发挥专业的风险管理技术，从经办机构人员管理、过度医疗行为管控、骗保欺诈行为管使保障基金发挥更大的社会效益，为此我公司制定了城乡居民意外伤害保通过建立较为健全的风险管控制度和措施，有效防范和处理各类政策性风险，过度医疗、骗保欺诈等经营风险，公司经营过程中的各类违规违纪风险，达到保障基金安全使用，为参保人员提供便捷、专业、公平的高城乡居民意外伤害保险风险管理遵循“全面覆盖、突出重点，分工协①建立联合巡查机制，防范骗保欺诈等风险行为我公司将采取全方位保障服务模式，与相关部门建立联合巡查组，对医疗机构服务行为进行全流程监督，对参保住院人员进行骗保欺诈风险管建立身份核实机制。重点是进行赔付资格审查，根据信息系统中的信我公司城乡居民意外伤害保险系统将同步参保人员所有医疗费用明细数据及住院信息，通过外驻人员现场查勘和费用审核，对诊疗行为进行全伤者在住院期间，外驻人员将通过调阅病案及与伤者沟通的方式了解）；治疗项目与药品使用是否合理，是否存在过度检查和过度治疗，或是）；收费项目是否符合基本医疗政策，是否存在重复收费及分解收费等情对超过一定金额的特殊检查和治疗，必须在征得伤者或伤者家属同意后先审批后执行，如遇紧急情况，可先执行，但必须在规定时间内补齐审外驻人员每月不定期通过系统打印各定点医疗机构所有住院参保人员住院信息清单，利用白天、晚上、节假日等不同时段到各定点医疗机构按照名单核实所有城乡居民意外伤害住院患者身份，发现有不在院或不在床且无请假记录的参保人员，记录并请当班医务人员签字确认。每月再复查查房过程中如发现空床现象，通过以下情况分析是否为挂床：一是观且未发现参保人员日常用品，需拍照取证；二是询问临床病友，参保人员是否在院，一般在院时间，需录音取证；三是即刻给参保人员打电话，了面访医护人员了解参保人员去向，是否有请假条。（包括请假者及无在加强参保人员住院过程管理的同时，通过费用审核机制、理赔调查机制等监控医疗费用使用风险。我公司将根据与政府、医疗机构达成的三方协议要求，采用多种方式，对资金支付凭证结合病历进行审核，其中高额疑难案件提交专家评审组审核，派遣调查人员开展理赔调查工作，保障通过病历审核、网上审核、电话审核等多种核查方式，严核费用发生对于保险责任范围内的医疗费用，进一步核查凭证资料的完整性、真在加强参保人员受伤住院管理的同时，我公司在日常案件审核的基础上，根据需要和实际情况，不定期开展疑难案件的医疗专家评审工作，对于疑难案件，定期组织医疗专家集中审核。我公司通过愈后回访、健康提②建立稽查制度，成立稽查组织为强化基金安全管理，防范道德风险，我公司将成立城乡居民意外伤害保险稽查组，加强对定点医疗机构的监督管理。联合稽查组对定点医疗③发挥风险管理优势，降低参保人员发生意外风险风险管理，简单的说是对个体或群体的人身安全进行全面的监控、分析、评估、提供咨询和指导，以及对危险因素进行干预的全过程。与诊治疾病不同的是，意外风险管理是事前预防为主，为此，我公司将以预防风险发生，降低参保人员意外发生率为出发点，加强意外风险管理，主动组有效遏制各类案件和重大违规违法行为的发生，制定了《城乡居民意外伤害保险违规违纪处罚办法》，对违法违规责任人要按照以下相关规定进行对于公司内部人员在城乡居民意外伤害保险经营活动中出现的违规违纪行为，一经发现，决不姑息。违反公司规章制度的，按照公司各项规章对于医疗机构及医务人员在城乡居民意外伤害保险经营活动中出现的违规违纪行为，及时向其主管部门汇报，建议相关部门视其情节轻重，做短期暂停基本医疗保险结算或者取消其基本医疗保险定点资格；违反国家对于参保人员在就诊过程中出现的篡改病历，外借医疗保险凭证，冒名顶替，伪造、变造报销凭证，重复就诊，变卖由医疗保险费用结算的药品等骗保欺诈行为，及时向主管部门汇报，建议相关部门对其进行罚没非法收益，列入黑名单，取消参保资格等处理；违反国家法律法规的，移交为做好城乡居民意外伤害保险风险预防和控制工作，我公司从业务管理、人员管理、医疗行为管理、违规违纪处理等方面建立了较为完善的风为防范和控制城乡居民意外伤害保险运行中各类过度医疗、骗保欺诈等潜在风险的发生，全面保障参保人员权益，我公司将在城乡居民意外伤害保险主管部门授权下，依据城乡居民意外伤害保险相关政策对定点医疗医疗巡查主要依据省及地方法律法规和城乡居民意外伤害保险相服务设施范围和支付标准）、临床诊疗护理规范、医疗卫生机构收费指导包括城乡居民意外伤害保险参保对象、责任范围、待遇标准、除外责《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手1.提前准备巡查过程中必须佩戴的工作证、政策宣传材取住院登记信息，或从住院登记处详细了解住院参保人员的数量、科室分3.制定巡查计划，根据巡查监督情况对不同定点医疗机构进行分类管理。优先走访参保人员多、医疗费用较高或日常管理问题较多的医疗机构对定点医疗机构医疗行为及参保人员住院治疗情况开展巡视监督和现场审核。按照住院时间分为前期、中期和后期三个阶段，每个阶段巡查监住院前期巡查针对入院三天内的参保人员。巡查人员通过系统实时获取参保人员住院信息或者由参保人员通过电话或书面形式向公司进行报案，我公司在参保人员入院初完成第一次巡查工作，收集新入院参保人员本信息，结合参保人员的身份证、参保证、床头卡进行身份审核，防止冒（2）住院原因核实。通过了解参保人员伤知书及住院病历上描述的病因，确定住院原因是否属于城乡居民意外伤害现场调阅病历等，对参保人员实际伤情进行观察与判断，审核是否符合入住院中期巡查针对入院三天后至出院前的参保人员，通过查阅病历资料，掌握参保人员治疗实际情况及住院期间医嘱执行是否准确，主要巡查在参保人员住院期间，通过调阅病历及与参保人员沟通的方式，了解①医嘱书写是否及时，有无及时录入医院信息系统（预防先用药、后）；③检查项目与药品使用是否合理，是否存在过度检查和过度治疗，或）；④收费项目是否符合基本医保政策，是否存在重复收费及分解收费等对于医保有规定的特殊检查和特殊治疗必须在征得参保人员或其家属同意后，先审批后执行，如遇紧急情况，可先通过系统打印各定点医疗机构住院病人清单，利用不同时段到各定点医疗机构按照名单逐一核实城乡居民意外伤害住院患者，发现有不在院或不在床且无请假记录的参保人员，记录并请当班医护人员签字确认。为确住院后期巡查是针对准许出院的参保人员，重点巡查参保人员出院当天的检查、治疗及出院带药情况，并回顾参保人员住院诊疗过程，审核相医疗巡查结束后我公司将巡查发现的问题及时总结记录，并及时报，作为城乡居民意外伤害保险赔付、定点医疗机构服务管理考核、医疗是否有虚假收费、无标准收费、超标准收费、分解收费、未按物价标费用纳入医保结算的违规行为。比如将无医嘱或化验检查报告的收医保结算的行为；住院日收费超过实际住院日，某项诊疗项目使用时间超（2）无标准收费。对未经物价、卫生、人社部（3）超标准收费。对未按物价、卫生、人社部（4）分解收费。定点医疗机构将应按一个收费项目收费的诊疗操作分如将有限定医疗机构等级、科别、适应症（或病种）、急救、抢救或住院（3）滥用抗生素。医疗机构违反抗生素使（1）无指征检查。不考虑诊断或鉴别诊断是否需要，无针对性的把一些特殊化验检查作为常规检查，或做与疾病诊断、鉴别诊断、治疗原则及评价指标的治疗项目，也包括无治疗过程、无病情变化及无治疗效果记录（5）分解住院。为了规避医保结算考核，将应当一次结算的住院人为分成多次结算，以增加出院人次、缩短平均住院日、降低次均住院费用等参保人员存在虚报伤情、虚挂住院、超量或频繁开药，借证就医，冒进行不必要的特殊检查，如一些高新检查项目；选择超标准的贵重药医疗巡查工作具有较强的专业性、技术性和事务性，巡查人员应伤对药、药对量、量对费）、“四核实”（核实人、核实伤、核实药、核查看住院通知单、住院前门诊病历描述的症状，核实与在床病人伤情查看住院记录、护理记录、主要检查报告单，判断参保人员伤情与入查看会诊记录单、手术记录单、医嘱等，判断治疗项目、检查、用药查看长短期医嘱单、输液治疗单，询问患者输液情况，核对药品使用查看每日费用清单并比对长短期医嘱，核实有无多收费、重复收费等“核实人”是指明确患者是参保人员本人且正常享受基本医保和城乡居民意外伤害保险待遇。一是确保三证合一，即患者身份证、参院证（床头卡）三证均应为同一人；二是做到二核实，从城乡居民意外伤害保险系统和参保人员名单中核实患者是否享受基本医保和城乡居民意外“核实伤”是指参保人员应治疗情况与伤情相符，治疗期间患者应在床，杜绝挂床住院情况。核实病要做到“三查一访”：一查症状，凡患城二查手术切口，对手术患者，巡查人员应尽量亲自查验手术切口；三查住院病历，包括护理记录、病程记录和医嘱等；“一访”是指访问伤者、主治医师以了解病情经过、治疗方案、愈后情况，查证医师、病程、患者是“核实药”是指参保人员的治疗应对症用药。一核实患者每天用药、治疗是否与日清单一致，防止人为倒换用药，核实药“核实费”是指核实医疗费用确为参保人员治疗伤情的实际消费。巡查中应重点放在清单和病历医嘱的核对，以医嘱为依据，但不能只依赖于医嘱，核实定点医疗机构是否存在随意、私自添加药物、检查或诊疗服务项目，变换药物分类，挂床治疗等现象，清单中存在不合规收费要严格剔除。必要时须查阅医师处方、药房出库单，防止骗取城乡居民意外作为城乡居民意外伤害保险赔付风险管控的重要手段，医疗审核工作应遵循公平、公正、及时的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实客观、清楚，依据权威、有效，审核恰当、准确，切实保障参保人员的合法医疗审核的主要依据是相关法律法规、基本医保和城乡居民意外诊疗项目、服务设施范围和支付标准）、临床诊疗护理规范、医疗卫生机包括基本医疗报销“三大目录”，结算支付办法及定点医疗机构服务包括城乡居民意外伤害保险参保对象、责任范围、待遇标准、除外责《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医疗机构手主要包括卫生、物价部门制定的医疗服务价格、收费管理以及其他有重点审核参保人员身份的真实性、病因性质的真实性、申报资料的有效性和真实性、药品使用的合理性、诊疗项目的规范性。审核是否存在不合理出入院、不合理检查、不合理用药、不合理治疗以及不合理收费等行性别、出生年月是否一致，参保状态是否正常，住院期间有无停保，治疗通过审核收集的资料单证，明确医疗费用的发生原因是否属于城乡居1.对属于城乡居民意外伤害保险责任范围内的医疗费用2.审核申报材料中姓名、性别、年龄、出院诊断、出院科室、出入院时间等与上传信息是否一致，查看病历资料是否完整、连贯，有无篡改病假处方、假报告单、假费用汇总清单、串换药品以及变通诊疗服务项目等行为，审核人员要结合医疗巡查情况，按照病历医嘱、清单、医保系统三根据临床诊疗路径、药品适应症及临床习惯用法，判断药品使用与疾1.是否存在医保限定用药、预防性用药、搭车开药、串用药、超疗程用药、超适应症用药。是否存在同一家医疗机构同一类型的2.核对费用清单中所有药品数量是否与医嘱一致，必须做到与医嘱一一对应。对无医嘱的药品不予以支付；医嘱与清单中药品不一致的也不予3.核对药物医保分类是否正确。根据医保目录审核使用药品的甲、乙4.审核药品是否属于当地政府定价药品目录。查看该药品价格是否明1.审核手术及诊疗相关记录，确认是否放置了相应材料2.核对手术记录与费用清单中医用材料的名称、数量、产品规格是否4.对高值医用材料按照当地物价或医保规定，审核其粘贴条形码及其材料登记表，并根据产品注册证在相关网站查询，核对名称、数量、产品1.审核所有治疗项目的数量与伤情是否一致，必须做到应。核实诊疗记录、伤情记录、医嘱与费用清单3.审核是否有超医保限定使用的诊疗项目，对于超限定项目将不予以4.审核是否有医保限额、限量规定的诊疗项目，超过限制以上部分将5.审核临床血液制品的使用是否严格执行医保、卫生部规定的使用条7.根据住院天数核对床位费、住院诊查费、护理费收取是否一致，是8.审核诊疗收费的合理性，是否有分解收费、乱收费、重复收费等现象。如通过对比诊疗记录和收费清单，审核内窥镜、手术等诊疗项目在同一进路进行两种及以上不同疾病的诊查治疗时，费用收取是否遵循主要诊根据住院天数核对费用清单中各医疗服务设施的数量及收费是否准采用理赔数据批量导入模式进行城乡居民意外伤害保险支付的，在数据导入前应按照当地城乡居民意外伤害保险政策计算并核对补偿金额是否正确，同时判断各数据指标是否存在异常，如政策范围内费用占比、基本基本医疗结算单、身份证、参保证、转诊证明（异地安置或外出务工等相关证明）、医疗费用发票、费用明细清单、诊断证明、出院小结、病审核人员通过对参保人员提交的纸质病历资料、费用明细与结算清单通过系统将医疗机构上传的诊疗情况，例如病历信息、费用明细等主要相关资料，传递给审核人员，审核人员在系统内对费用情况进行明细审审核人员对有疑问的案件到现场通过查询原始病历以及询问相关负责定期组织临床医学专家对疑难病例集中审核，会商定性，做出最终审根据城乡居民意外伤害保险主管部门的要求，在一定时间内定期或不一是将审核结果、数据定期向汇报，达到对相关政策修订和完善的目的，以及将审核结果作为对医疗机构评价的依据。二是对审核发现的定点医疗机构或参保人员的违规情况，将审核结果及时向定点医疗机构及参保人员反馈，以期达到改善医疗服务、促进各方医疗行为规范性的目的；反馈方式主要有现场反馈、书面反馈和网上反馈。三是对重大疑难案件组织相关部门及人员会商，同时应征询城乡居民意外伤害保险主管部门或专家为保障城乡居民意外伤害保险顺利推进，确保定点医疗机构为参保人员提供优质服务，保障基金安全运行，也为加强对城乡居民意外伤害医疗调查或者入户调查，对出院病人资料进行检查，医疗机构应积极配合和提第二条随机调查。定点医疗机构要在病历、结算单上留存伤者或者家属的联系电话和联系方式，稽查部门配合经办机构每月随机抽取已出院伤者进行电话回访或者入户调查，对住院天数、手术情况、医疗费用和资金第三条病历抽审。我公司按照相关部门的要求，抽查相关病历资料和网上报账情况并进行分析审核。在审核报销过程中，要严格按要求对报销病历是否真实，处方和诊疗项目是否合理；核对病历、医嘱、处方和诊疗项目与费用清单是否一致。要采取实时网络监管、现场监管以及重点监管相结合的方式，对定点医疗机构医疗服务行为进行监管。发现不合理的病《临床路径》等各项规章制度，提高职业道德素质，规范医务人员为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，以保障医疗质量和医疗安全，规范医生的病案书写，加强住院伤者原始病案资料的管理，避免出现伤情处理记录与临床医嘱、收费明细与诊疗项目不一致的现象，以强化医疗服第五条违规处理。定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，将根据《城乡居民意外伤害保险定点医疗机构规范服务协议书》（招标结束后由我公司与各定点医疗机构在主管部门的指导下签订）约定，视其情节轻重，予以警告、限期整改，直至终止定点合作。并将违规情况上报新农付范畴的项目替换成可以享受赔付的项目，或用其他不正当手段套取城乡第六条举报与奖励。实行举报奖励制度。任何人发现任何单位或个人有违法违规行为的，均可向检察部门、行政部门及城乡居民意外伤害医疗为加强城乡居民意外伤害保险转外就医审核管理工作，合理引导病人就诊流向，根据省市有关文件，特建立城乡居民意外伤害保险转诊登记备坚持“三首”（即：首院、首科、首诊）制度基础上的逐级转诊（转院）原则。按照依次、逐级的原则进行转诊（转院），参保人员原则上应在户口所在地定点医疗机构就诊，因条件限制对参保伤者无法诊治的，可特殊情况下需转往县域外医疗机构就诊的，患者或家属须在转诊（转外出务工和临时居住人员住院申报原则。参保人员凡在户口所在地以外务工或临时居住期间因病或因探亲、访友等原因在异地住院治疗的，须实行双向转诊原则。上级医疗机构接诊的转诊（转院）患者，经治疗参保人员受伤住院原则上需在户口所在地定点医疗机构就医。首诊医师经检查会诊，如遇到不能有效诊治的特殊伤者需转往上级医疗机构治疗疗机构就诊的参保人员，由定点医疗机构有转诊权限的医师出具《转外就医申请单》，并经医院合管办审核、登记、签署意见后，到户口所在地医日到医院合管办和户口所在地医保中心办理审批手续；如遇急诊不能在规定时间到医院合管办和户口所在地医保中心办理审批手续的，伤者方应在院合管办审核和户口所在地医保中心审核盖章为无效转诊，外出就诊城乡诊权限医师的确定及调整需及时向户口所在地医保中心和我公司经办机构（四）县级定点医疗机构有转诊权限的医师要定点医疗机构的诊疗能力，引导患者优先到市级定点医疗机构就诊，凡的定点医疗机构能够诊治的，建议病人到的定点医疗机构诊治，以减少病人户口所在地医保中心合署办公人员在伤者转外就医手续办理时再次履行告知义务，并提供《城乡居民意外伤害保险转外就医告知书》，介绍定点医疗机构选择范围、报销材料目录清单、结报流程、赔付范围和比例以及相将转诊（转院）的必要性、可能发生的风险、转往医院的名称、地址、联系方式等如实告知伤者或其监护人，并提供病情摘要，医患沟通情况要记伤者__________，因______________，申请转至__________________医院诊治，本人已收到______________医生出具的《转外就医申请单》，并已知晓转诊注意事项。）：□1、院内设备及技术所限）：姓名科别证件名称姓名科别证件名称住址床号证件号码）：）：转诊须知【注意】请转诊人员仔细阅读以下全部内容，签字后即表示自愿接受本转诊须知所有内容。1、该申请单未经医院合管办审核和户口所在地医保中心审核盖章为无效转诊，外出就诊费用视为自行投医不予补偿。2、在转诊医生出具申请单后，伤者方应在2个工作日内到医院合管办和户口所在地医保中心办理审批手续；如遇急诊不能在规定时间办理审批手续的，伤者方应在15个工作日内补办转诊审批手续，超过15个工作日，将不予办理。3、经户口所在地医保中心审核批准外出就医的伤者，应在批准之日起一个月内到指定医院就诊。超过一个月的，该转诊单自动失效，需重新办理。我已仔细阅读上述条款并同意遵守。第三条违反城乡居民意外伤害保险相关制度的单位或个人除要以通节轻重，给予批评教育，暂停城乡居民意外伤害保险报销待遇；造成基金第五条定点医疗机构及其工作人员有下列行重，责令限期整改。拒不整改或整改无效的将报相关部门建议取消医疗机构定点资格；对有关医务人员取消其合作医疗处方权并建议单位对其做出相应党纪政纪处分；造成基金流失的单位或个人，除如数赔偿外，还要处（三）工作人员不验证、不登记，故意隐瞒冒用药目录》和《入、出院判定标准》等相关规定，分解收费、乱收费，不第六条对各级城乡居民意外伤害保险经办机构工作人员及服务人员有下列行为之一的，视其情节轻重，给予通报批评；造成基金流失的，除（六）工作人员在检查工作中发现问题时未给第七条定点医疗机构及经办机构员工一年以第九条出现截留、挪用、借支、私吞参保人员报销费用的，将以贪污第十条与城乡居民意外伤害保险经办机构联合定城乡居民意外伤害保险是一项管理性险种，我公司将对该项目的运行进行全过程监控，防范出现经营性亏损，确保保险基金正确使用。制定以下管理措施:一、充分了解城乡居民意外伤害保险的保障项目，对策进行认真学习，科学分析和预测，对该项目的经营运营成果做好充分预二、定期对城乡居民意外伤害保险业务承保、理赔运营情况进行有效分析。对分析结果要拿出可行性方案进行改善，最大程度防止该险种发生三、派专人与医保中心联合稽查，对案件审理过程中发现的道德风险及时采取措施，有效控制恶意骗保、医患联合骗保等情况的发生，降低赔做到严格医疗审核，挤压理赔水分，逐笔审核每一参保人员住院的每一项六、提高立案、勘查、理算、结案速度，要求接到指令后，理赔人员要第一时间赶赴现场，对受伤原因和受伤部位认真核对、核实。对于事实清楚、明确属于保险责任的案件，要加快理赔速度，以优质服务提高我公七、加强内部稽核审计，建立专项检查制度，包括账户设置情况、账八、加强内部风险管控，尤其要加强内部人员的责任心和使命感，对九、我公司承办城乡居民意外伤害保险项目，要坚持“盈亏平衡”的基本原则，维护所有参保人员切身利益，确保社会和谐稳定，不惜赔、不滥赔，对每一个案件处理要做到公开、公平、公正，问心无愧。如出现经十、如当年发生亏损，在第二年承保时，可建议主管部门调整承保政（七）外驻窗口服务方案为进一步做好城乡居民意外伤害保险工作，我公司拟在大厅设立“城乡居民意外伤害保险专项服务窗口”，并安装独立固定电话，受理报案咨询。派驻服务人员2人，负责对城乡居民意外伤害保险地面整洁、无死角。服从主管单位的领导，按照相关要求，参加卫生大扫长发需用发网盘起，不得浓妆艳抹，不得染彩色头发，手指甲长度不得超②服务人员言谈举止要落落大方，规范使用文明用语，不弯腰，不驼背，不许两手插兜、倚靠柜台，不许勾肩搭背，工作期间，不得谈论与工不得出现不耐烦、打断客户说话等现象，坚决执行“首问负责制”，客户高亢和低沉的声调。对客户的来电咨询要做耐心、细致、周到的解释，并熟悉掌握城乡居民意外伤害保险业务相关规定，对所需提供的理赔资料要一次性告知客户，避免出现让客户多次补充资料的现象。收集资料时要仔细认真核对，资料收集齐全后，要明确告知客户几日内支付，并留下服务人员应严格按照主管部门要求，自觉遵守考勤制度，按时上班，下班后如有客户办理业务，必须等送走客户后方可下班。请假需提前一天服务人员要以专业、热情、细致、周到的服务态度为参保人群提供高标准的服务质量，如因服务原因受到客户投诉，我公司将严肃处理，直至我公司全体服务人员一定会齐心协力、众志成城，共同努力把城乡居民意外伤害保险项目做好、做实。充分发挥保险企业“社会稳定器”的作用，以“让政府满意、让群众受益”为最终目标，为全县参保人群幸福安（八）及时核查及支付时限服务方案 并指导被保险人填写出险通知书（索赔申请书），向被保险人出具索赔须知。与被保险人共同对人身意外伤害赔偿内容、施救和其他相关费用进行根据我公司书面告知被保险人的索赔须知内容提交索赔所需的材料，我公司及时对被保险人提交的索赔材料的真实性和完备性进行审核确索赔材料不完整的情况下我公司将及时通知协助被保险人补充提供有关材在被保险人提交的索赔材料真实齐全的情况下，我公司根据保险合同的约定和相关的法律法规进行保险赔款的准确计算，并与被保险人达成我公司根据与被保险人商定的赔款支付方式和保险合同的约定向被保在收到被保险人的索赔资料后，若事实清楚、责任明确的案件，我公公司理赔人员将以书面方式一次性告知被保险人补充提供。若在接到索赔我公司承诺在收到所有必须、有效、真实的单证和资料后，将尽快缮制赔案，所有案件的支付工作均在核查工作结束（九）信息化建设服务方案为推进城乡居民意外伤害保险项目，全面响应城乡居民意外伤害保险招标文件的各项要求，我公司明确领导分工，借助专业技术力量，制定详细周密的信息系统建设计划，坚持“主动、迅速、准确、合理”的原则，依托健康险专项信息系统，实现与居民医保网络信息管理系统对接，并在辖区内定点医疗机构建立网络系统，对于符合城乡居民意外伤害保险支付条件的参保人员在实施“出院即报”的定点医疗机构住院治疗的，实行城乡居民基本医疗保险、大病保险与城乡居民意外伤害保险“一站式”即时通过建立城乡居民意外伤害保险信息管理系统，依托居民医保网络信息管理平台，实现费用审核与结算、医疗服务行为监管、参保人员信息采一是依托密集的服务网络和先进的健康险专项信息管理系统，建立与各定点医疗机构的互通，实现案件受理咨询、信息收集、结算补偿等，确二是能够建立社会医疗评审机制，在事前、事中、事后等多环节对医疗行为进行人工与自动监控，管控虚假医疗，监督城乡居民意外伤害保险三是借助我公司在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高城乡居民意外伤害保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障专项信息系统增加嵌入式的“意外伤害保险”模块，在健康险专项信息系统中实现意外伤害保险赔付费用自动计算功能和医疗费用的分级审核功如涉及意外伤害保险赔付，系统将自动启动意外伤害保险赔付模块进行费用计算，并将参保人员的结算费用等相关信息通过相关接口传送至城乡居系统，通过意外伤害保险模块审核功能调取上传的信息进行审核，如审核居民意外伤害保险信息管理系统将审核通过的费用结算信息进行进一步处理。城乡居民意外伤害保险信息管理系统具有核赔权限和医疗审核流程设置功能，医疗审核岗对上传的费用信息进行合理性、规范性审核，医疗审核不通过的案件将无法进行后续的理赔操作；核赔权限的设置可使不同核赔人员对案件进行分级审核，超权限案件只能提交上级，只有最终核赔开始案件受理/资料收集理赔调查是否发起理赔调查理赔调查医疗审核送收付费系统医疗审核理算费用撤销理算是否存在未是否存在未完成的理赔是否放弃索是理赔调查调查退票再支付核赔是否完成理赔调查核赔是否实付成是否满足自是否满足自动核赔通过费用撤销人工核赔送收付费系统人工核赔（自动调用）是否通过是否通过对于能够即时结报的定点医疗机构，居民医保网络信息管理平台提供在院情况查询功能，通过与居民医保网络信息管理平台的数据接口联通，每天自动提取住院金额，用于我公司查询病人在院信息。依据查询的信息对在院病人进行巡查，核实伤者赔付资格，监督和干预医疗行为，同时可将巡查的相关影像资料通过城乡居民意外伤害保险信息管理系统影像资料上传模块上传到该系统，上传内容包括参保人员住院情况、费用票据、诊参保人员信息的完整性、准确性对于意外伤害保险正常赔付起着决定城乡居民意外伤害保险信息管理系统的建立，将更有利于为参保人员提供“一站式”便捷、快速的结算服务，充分利用我公司已有的健康险专项信息系统，实现居民医保网络信息管理系统、健康险专项信息系统、城（十）异地就医服务方案拥有健全的机构网络，能够在全国范围内提供异地就医核查服务。目康险专项业务，积累了丰富的承保、理赔和异地就医核查经验。现有正式业，拥有专业的稽查队伍。多年的健康险承办经验，建立了系统严密的异及时核查。在信息系统方面拥有完善的系统架构，拥有先进的软、硬件平总公司高度重视此次城乡居民意外伤害保险政府采购项目，承诺将充分利用系统的网络优势，为城乡居民意外伤害保险项目在全国范围内提供异地就医核查服务。作为承办机构，将在系统上下的鼎立支持下推动城乡（十一）咨询服务工作方案为做好城乡居民意外伤害保险服务工作，确保参保人员咨询与投诉渠道的畅通，我公司在城乡居民意外伤害保险业务部及驻点服务窗口设置固定的咨询热线及咨询岗，同时借助城乡居民意外伤害保险定点医疗机构服务人员，依托客户服务中心、网络平台等多种渠道开展咨询答复、投诉受我公司将通过优化系统配置和业务流程来提高服务响应速度，并选派骨干人员成立城乡居民意外伤害保险咨询专业服务团队，全力做好参保人一是在城乡居民意外伤害保险业务部设立具备医学背景的咨询岗人员二是利用经办机构服务人员在工作前沿与广大群众面对面接触的有利条件，通过发放明白卡、宣传折页等形式，提供现场咨询；经办机构及定三是设立专家咨询服务热线，供参保人员提出疑问，咨询意外伤害专城乡居民意外伤害保险业务部咨询热线咨询流程在客户来电咨询时，咨询岗服务人员首先记录咨询单，记录内容包括客户姓名、来电号码、咨询类别、咨询问题、应答内容，咨询业务涉及承客户咨询问题属于城乡居民意外伤害保险知识库范畴的，为一般性咨询，座席代表可借助知识库工具直接答复；超出城乡居民意外伤害保险知一般性咨询，可借助知识库工具直接答复；疑难咨询的请上级公司产咨询岗根据系统提示对客户进行回访，确认咨询问题是否已经得到及在城乡居民意外伤害保险业务部咨询热线基础上，建立与专线服务咨省公司在专线咨询服务人员上做出了相应的安排。选聘具有医学专业背景的人员作为客服中心的城乡居民意外伤害保险座席代表，并对其进行责任认定、医疗手续审批指引、赔付范围等相关业务知识的培训，以加强客服中心的专业服务能力；针对客户群语言特点，对以上城乡居民意外伤害保险座席代表进行方言培训，确保向参保人员提供及时、高效的城乡居城乡居民意外伤害保险知识库包括但不限于责任认定、医疗手续审批指引、赔付范围、就医基本流程、健康险基本保险知识等内容。城乡居民意外伤害保险知识库分设常见问题、业务管理、法律法规、案例分析等版来电号码、咨询类别、咨询问题、应答内容，咨询业务涉及承保、理赔业客户咨询问题属于城乡居民意外伤害保险知识库范畴的，为一般性咨询，座席代表可借助知识库工具直接答复；超出城乡居民意外伤害保险知咨询岗根据系统提示在规定期限内对已咨询客户进行回访，确认咨询我公司将在电子商务网站上增设城乡居民意外伤害保险网上咨询模客户安装软件后，在手机上点击登陆图标即可直接查询保险业务及理赔信掌上保险系统为客户提供电子查勘员、电子理赔员、电子速递员、报案、理赔进度查询，网络投保、电话投保、保单查询、辅助定责、辅助拍二是加强咨询业务的数据统计与问题分析，及时发现客户关注的焦点问题和服务需求，对典型、常见问题及时分析整理，制作解答参考，完善城乡居民基本医疗保险知识库建设，为客服代表提供操作方便、实用性强三是对咨询中发现的客户需求或服务问题进行过滤和筛选，通过加强员进行城乡居民意外伤害保险相关知识及健康险基本保险知识等内容的培训，通过培训既要提高客服代表的业务知识水平，又要提高客服代表的服务意识和沟通、理解能力，使客服代表善于领会客户意图，利用所掌握的（十二）相关管理制度防范经营风险，促进业务科学、稳健地发展，根据保监会印发的《健康保第二条本办法中涉及的健康险专项业务是指与社会基本医疗保险相第三条开办健康险专项业务必须坚持“立足长远，积极探索；夯实基第五条健康险专项业务实行权限管理，包括开办资格管理和额度管第六条开办资格是指各省级分公司须获得总公司健康险专项业务开办资格许可后，方可开展相关业务。分公司首次上报相关业务得到总公司批复文件后，视为取得总公司健康险专项业务经营资格。开办资格非永久第七条额度管理是指对健康险专项业务的保费收入实行总量控制或比例控制。每年年初总公司将根据各省级分公司健康险专项业务的经营状况下发实施额度管理的机构名单及额度控制指标。比例控制是控制健康险专项业务占分公司整体意外健康险业务规模的比例。原则上仅对健康险专项目的保险责任范围应符合健康险专项业务总颁条款规定；如果超出总颁并经过总公司意外健康险管理部门的专业培训并通过考核；对于地市统保的地市分公司或业务保费规模超过500万（第九条对于具备总颁条款开发条件的健康险专项业务产品，由总公司相关部门负责开发。现有条款包括《团体住院补充医疗保险条款》、《团体住院补充医疗保险条款》和《团体住院医疗保险条款》，分别适用于大额补充医疗保险、企业补充医疗保险、社会基本医疗保险及社会医疗救助第十条分公司开发的区域性健康险专项业务产品，应符合《关于实施〈财产保险公司保险条款和保险费率管理办法〉有关问题的通知企事业单位及其他合法组织，且必须已经参加当地社会基本医疗保险。团补充医疗被保险人人名清单；凡参加企业补充医疗保险的投保人，须向公司提供投保单位最近一期的医保缴费证明，内容应包括：单位名称、社会则上应选择同一投保方案；如退休人员或高年龄组人群等高风险人群选择第十五条健康险专项业务的保险责任期限须与社会基本医疗保险结第十七条各种健康险专项业务原则上应在相应的保险责严格审核单证信息，确保准确、规范出单。总公司批复的项目如包含浮动第十九条为便于总公司评估上报项目的风险状况，合理件，提高项目科学性和工作效率，省级分公司开展健康险专项业务须通过条件、项目基本情况、社保管理体系评估、理赔处理方式、分公司意见及（四）跨保险年度住院问题处理方式。跨保险年险期间进行责任划分。除当地社保政策规定外，原则上禁止以被保（七）合作期限超过一年的，应保留公司根据上一保险年度经营情况保，不得只承保部分风险较高的人群；如确需承保退休人员，对此部分人则上只承保住院医疗责任，不承担门诊医疗责任；在当地社会基本医疗保险或社保补充医疗保险含有门诊医疗责任的情况下，方可考虑承担门诊医第二十三条鉴于健康险专项业务的展业特点，客观上存期，即合作协议签订日期晚于保险期限开始日期的现象，原则上要求此类第二十四条除企业补充医疗保险外，其它健康险专项业务不参与AIG医疗保险业务代码为WQ；新农合补充医疗保险业务代码为WF；企业补充医入，也可以通过系统提供的团单导入功能实现，如采用团单导入功能，被健康险专项业务的保全管理主要包括保单基本信息变更、增加或减少话等信息变更。对于企业补充医疗保险的投保单位名称变更，要求提交社时开始承担保险责任，并按相关约定增收保险费。根据投保人要求，新增可由投保人统一办理退保，经总公司审核同意后，按条款约定退还扣除手续费后的未满期保险费。如果被保险人已经发生相关赔付，则不能办理退第三十三条合作协议（特别约定）内容的变更如在协议执行过程中遇到影响保险责任、赔付风险的重大事项，可以保险合同生效后，除合同另有约定，若保单项下未发生赔款，投保人可申请整张保单退保，但需要正式通过OA上报详细情况说明，并且附加发生赔款及计提费用的相关材料。若保单项下已经发生赔款，原则上不予办第五节项目评估与续保业务管理前两个月开始。在续保前一个月，由省级分公司核保人员对辖内各项目的经营情况进行综合评估，并科学测算预期保单赔付率。根据预期保单赔付其中，已发生已报告未决赔款准备金按照逐案估损法预估；已发生未第三十七条所有续保业务（包括承保条件改善或不变的）均需上报总第三十九条各级理赔部门应按照总公司理赔实务和分公第四十一条各分支公司可根据与当地社保部门的合作程理赔队伍状况，针对健康险专项业务，采用以公司为主导或与社保共建的病病人住院过程进行事中医疗跟踪，对医疗费用的合理性、准确性（包括是否冒名就医、目录内用药、过度医疗行为等）进行审核。如果投保人是录内用药实现自动审核，其次，与社保部门共同设立共建共管组织如医疗监督小组等，协调处理有关工作。共建共管组织负责协调处理以下工作：核查参保人员身份、核查病种（对工伤、生育、交通事故等非社保医疗保障范围内的原因进行排除）、查阅住院病历资料等；对理赔审核发现的如不合理用药、过度检查、过度治疗等问题进行协调处理；对大病病人住院过程进行事中医疗跟踪；对欺诈嫌疑案件进行事后调查；就理赔中发现的第四十四条各分支公司可通过共建共管组织参与社保部医院的检查工作。通过共建共管组织，各分支公司还应建立与社保部门的例会制度，商讨解决合作工作中的问题，加强技术交流与合作，进一步密共建的理赔模式为推荐模式，即公司应加强与社保局、医保中心、定点医疗机构的沟通，一方面，充分利用社保体系在医疗风险管控方面的丰富资源；另一方面，要加强自身建设，积极介入到医疗过程监督、医疗费用审查、定点医院管理、医疗保险信息系统实时监督等重要环节中，逐步提高各省级分公司根据辖内健康险专项业务项目赔付情况和经营单位的实际，确定转授权金额。对于赔付率较高的分公司应降低理赔授权，适当上收核赔权限。此外，各省级分公司应按照总公司关于“理赔省集中”的要第四十八条地市级分公司理赔中心对非同城区县支公司授权除健康险专项业务量较大、医疗审核人员配备比较齐全的非同城区县支公司可以保留部分核赔权外，原则上非同城区县支公司健康险专项业务赔案核赔权各分支公司根据理赔实务和当地实际，确定医疗跟踪案件标准，切实建立和实施医疗跟踪制度，加强事中控制，将我公司医疗跟踪工作纳入社保部门对医院的管理工作，加强对重点医院、重点病例的治疗、用药进行各分支公司要加强对社保部门提供的索赔单证，特别是结算单证的审核，严格依照合作协议约定的计算标准，准确计算我公司补充赔偿部分的金额。各分支公司要加强事后审核，通过收集、调阅医疗资料，审核医疗和费用的真实性、合理性。对于审核发现的问题，及时与社保部门、定点按照总公司相关规定，跨保险年度住院治疗病例，根据当地社保部门规定，计入相应年度保单赔款。住院治疗发生在上一年度的赔案，原则上要求在次年第一季度结案，超时三个月仍未结案的，报省级分公司统一进各分支公司应加强通融赔案管理，按照总公司通融赔案管理规定，无论是保险责任通融还是赔款金额通融，应严格掌握通融条件，执行通融比第四节理赔部门与产品线部门的协同健康险专项业务理赔分析。对于理赔管理和赔案处理中发现的承保、产品条款、协议条款等方面的问题，及时反馈业务部门，促进该业务的持续健第五十四条各级产品线部门应及时将签署的与社保部门等文件提供本级理赔部门，理赔部门按照协议约定准确行使权利和履行义项业务合作协议或续签协议的讨论修改和签署过程中，并充分听取和采纳理赔部门的合理化建议，在合作协议中明确有关理赔合作模式和具体操作制定了《健康险专项业务理赔实务》。各分支公司应依照该理赔实务，加第五十九条根据保监会《关于健康保障委托管理业务有关事项的通知》，保险公司开展健康保障委托管理业务，应由总公司开发产品，并向第六十条原《健康险专项业务管理办法（试行）》、《健康险专项业第六十一条本办法相关内容分别由总公司意外健康保险部和理赔管管理事项，进一步促进健康险专项保险业务快速、健康、持续发展，特制第二条健康险专项业务是指与社会基本医疗保险相衔接的各类医疗保险业务。主要包括大病保险、新农合基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、城镇居民补充医其中，大病保险包括城镇职工大病保险、城镇居民大病保险、新农合大病第三条健康险专项业务实行单独核算，其核算的基本原则、操作流程等，按照财政部企业会计准则、保监会《保险公司费用分摊指引》（保监第六条与直接承保业务收支有关的损益类科目的核算赔案直接确认到对应险种；“赔付支出－代位追偿款”应当根据对应赔案（三）提取未到期责任准备金应当跟随保单按照三百六十五分之一法（四）提取未决赔款准备金：“提取未决赔款准备金－已发生已报告”每月根据业务系统中数据提取，应当记入对应险种；“提取未决赔款准备金－已发生未报告/理赔费用准备金”根据精算结果提取，应当直接记入对应险种。“未决赔款准备金”科目对应险种应当与提取未决赔款准备金保如我公司作为主承保方，当符合保费收入确认条件，但尚未收到保费时，应按照自身承担份额，借记“应收保费”科目，贷记“保费收入”科实际收取保费时按照自身承担份额确认冲销应收保费科目，借记“现金/银行存款”科目，贷记“应收保费”科目，对收取的应支付给其它共保方的保费资金，借记“银行存款”科目，贷记“应付保费”科目，实际支借记“应收保费”科目，贷记“保费收入”科目，收到主承保方划转的保第七条与再保险业务收支有关的损益类科目的核算用、提取分保未到期责任准备金、提取分保未决赔款准备金科目应当记入第八条关于费用成本类科目的核算提取保险保障基金，应当根据所对应的保单直接记入相关险种。如监相关规定，对城镇职工大病保险、城镇居民大病保险、新农合大病保险等会〔2012〕2605号），商业保险机构承办大病保险的保（五）为健康险专项保险业务发生的各种费用据费用性质准确填写费用明细项目，并按照受益部门情况将每项费用归集接认定为健康险专项业务专属费用的，必须直接记入健康险专项业务具体力成本、硬件设备、软件开发、医疗管理、案件调查、办公运营、宣传培用以及非薪酬类理赔费用在社保业务理赔分中心归集（社保业务理赔分中并非实际组织机构，无需在HR系统中进行相应设置作为间接理赔费用核算；其发生的非薪酬类承保费用，在本部门进行归集，作为承保费用核（十）区县支公司设立健康险专项业务专管专营务，发生的薪酬类费用和非薪酬类理赔费用应当在地市公司社保业务理赔并根据服务时长，计算实际理赔服务的人力成本，通过账务调整方式将支公司发生的理赔人力成本归集到社保业务理赔分中心，具体操作办法由省社保业务部以及区县支公司健康险专项业务专管专营团队发生的费用应作广告费，指通过中介媒体宣传本公司品牌、产品、其他信息所发生的商业广告费用支出；但与政府合同约定或合作开展的大病保险公益性广告支出、按政府部门要求对承保条件、经营结果等内容进行公示的费用、发业务招待费，指为拓展业务而发生向外部机构支付的交际招待费用，包括餐饮、食品、门票、被接待人员交通费和住宿费等，向内部员工支付不同的分摊规则，将共同费用同时分摊至支公司、二级险类以及一级销售（六）为确保承保费用合理分摊至大病保险业和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病第十条关于风险调节基金的核算会〔2012〕2605号）及保监会有关文件规定，分公司可为准确核算风险调节基金的使用情况，增设“应付风险调节基金”和“应年末，分公司意外健康险部应及时对赔付率以及风险调节基金进行预估，当预估的赔付率低于合同约定的比例时，分公司应根据预估的风险调“应付风险调节基金”科目。同时未决赔款准备金也根据批减后的保费相当预估的赔付率高于合同约定的比例时，分公司应节基金，并按照合同约定的处理方式，对保费收入进行批增处理。如对保费收入进行批增处理，则借记“应收风险调节基金”科目，贷记“保费收计算风险调节基金。分公司应根据最终的风险调节基金与预估的风险调节基金之间的差额，对保费收入进行批增或批减处理。如对保费收入进行批增处理，则根据差额借记“应收风险调节基金”科目，贷记“保费收入”科目，如对保费收入进行批减处理，则根据差额借记“保费收入-退保费”付风险调节基金”科目，贷记“银行存款”科目。当风险调节基金由政府专户划入我公司账户时，借记“银行存款”科目，贷记“应收风险调节基预估风险调节基金纳入分公司及产品线预估当年考核，且预估风险调节基金与最终风险调节基金的偏差率不应超过5%。当偏差率超过5%时，按府专户，应借记“应收风险调节基金”科目，贷记“银行存款”科目。在合同责任终止时，按照实际的赔付率重新计算风险调节基金，最终的风险调节基金与合同签订时转出的风险调节基金之间的差额，应调整“应收风险调节基金”科目余额。同时，通过对保费收入进行批减、批增处理，将第十一条公司对大病保险业务资金执行“封闭运行、专项管理、收支（一）各省级分公司应在省本级集中开设一个“大病用于代全辖各分支机构收取大病保险保费资金；各省级分公司应在省本级集中开设一个“大病保险支出户”，用于集中支付全辖各分支机构大病保级分公司归集上划大病业务保费资金和向各省级分公司大病保险支出户下应存入“大病保险收入户”，严禁与一般收入户混淆使用。“大病保险收转金、联共保业务资金及该账户发生的银行结算费，严禁与一般支出户混（四）“大病保险支出户”不应发生除利息收第十四条大病保险收入户资金管理各分支机构应根据资金管理办法中对于一般收入户上划资金的管理要求，定期将大病保险业务保费资金上划至总公司“大病保险收支户”，由第十五条大病保险支出户资金管理对于大病保险资金划拨情况并入资金内部计息管理，对于大病保险支出户余额管理并入支出类账户余额管理，由总公司统一计算资金利息或资第十七条关于现金管理、支票管理、财务专用印鉴管理、网上银行资金结算管理、银行未达账项管理、资金收支管理，参照公司资金管理办法第十八条关于理赔周转金的规定（一）如业务发展确有需要，省级分公司应采用“一事一议”方式向存在到期未收回应收保费的健康险专项业务的，不得再申请使用理赔并与保费实收进度情况挂钩。首年已获批过的理赔周转金，如今后年度需继续使用，在尚未收到保费但无逾期应收保费时，理赔周转金审批额度时（四）理赔周转金期限与年度保单期限一致，年底前应将余额收回存入公司“大病保险收入户”，且须从对方原账户收回，或在年底前用赔款冲抵完毕。在同一保险协议（指一次性签订几年）期内，某一年已经总公司批准支付过理赔周转金的，下一年及以后年度仍需使用，在不超过总公司批准理赔周转金额度的前提下，省级分公司财会部可自行审核批准，不时，省级分公司应建立理赔周转金的责任追究制度，明确具体责任人后上健康险专项业务费用包括间接理赔费用、承保费用