整形失败修复协议书

整形失败修复协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方处接受整形手术，但术后出现整形失败的情况，现甲乙双方就整形失败修复事宜，经友好协商，达成如下协议：一、整形手术及修复服务具体描述（一）原整形手术情况1.手术名称：[具体手术名称]2.手术时间：[年/月/日]3.手术部位：[详细部位]4.手术预期效果：[甲方术前向乙方描述的预期效果，应尽量具体明确，例如面部轮廓更加立体、眼部更加明亮有神等]（二）现整形失败情况1.失败表现：[详细描述目前存在的问题，如术后疤痕明显、两侧不对称、器官功能受损等具体情况]2.对乙方造成的影响：[阐述整形失败给乙方带来的身体、心理、生活等方面的不良影响，例如容貌焦虑、社交障碍、身体健康隐患等]（三）修复手术方案1.修复手术名称：[具体修复手术名称]2.修复手术预期目标：[明确修复手术期望达到的效果，应与原手术预期效果相呼应且具有合理性，例如改善疤痕状况、恢复面部对称等]3.修复手术具体步骤：[详细说明修复手术将采取的具体操作流程，包括使用的技术、材料等，如采用[具体技术名称]，使用[材料品牌及型号]等]二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取修复手术费用。在修复手术前，有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息及相关病历资料。根据乙方的身体状况和修复手术需要，有权制定合理的手术方案，并在实施手术前告知乙方手术风险、注意事项等。2.义务按照国家相关法律法规及医疗行业规范，为乙方提供专业、安全、有效的整形失败修复服务。安排具备相应资质和经验的医疗人员为乙方实施修复手术。妥善保管乙方的病历资料及个人信息，不得泄露给任何第三方。对修复手术过程中出现的问题及时采取合理措施进行处理，确保乙方的安全和手术效果。在修复手术后，为乙方提供必要的术后护理指导和随访服务，观察乙方恢复情况，解答乙方的疑问。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解整形失败修复手术的相关信息，包括手术方案、风险、费用等。有权要求甲方按照本协议约定的标准和要求提供修复服务。在修复手术过程中，有权对手术操作提出合理意见和建议。如因甲方原因导致整形失败修复手术出现问题，有权要求甲方承担相应责任并赔偿损失。2.义务向甲方如实告知自己的健康状况、过敏史、既往病史等与手术相关的信息。按照甲方的要求进行术前检查和准备工作，确保身体条件适合进行修复手术。严格遵守甲方制定的手术方案及术后护理要求，配合甲方完成修复手术及后续治疗。按照本协议约定按时足额支付修复手术费用。三、费用及支付方式（一）修复手术费用1.总费用：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。此费用包含修复手术费、手术材料费、麻醉费、护理费、术后复查费等与修复手术相关的所有费用，但不包括可能产生的特殊检查费、药品费（如有特殊药品需求，经乙方同意后，费用另行结算）。2.费用明细：修复手术费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），用于支付修复手术的劳务及技术成本。手术材料费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），详细列出所使用的各类手术材料名称及价格，如[材料1名称]：￥[材料1价格]元，[材料2名称]：￥[材料2价格]元等。麻醉费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），根据修复手术的麻醉方式及所需药品、设备等计算得出。护理费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），涵盖术后护理期间的护理人员劳务费用等。术后复查费：人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），预计术后[复查次数]次复查的费用，每次复查费用为[具体金额]元，包括检查费、诊断费等。（二）支付方式1.预付款：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方支付修复手术费用的[X]%作为预付款，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。2.手术前支付：在修复手术预定日期前[X]个工作日，乙方需支付剩余手术费用，即人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的标准和要求为乙方提供整形失败修复服务，导致修复手术效果未达到预期目标，甲方应承担以下责任：免费为乙方进行再次修复手术，直至达到双方认可的效果。再次修复手术的费用及相关损失均由甲方承担。根据乙方受到的实际损失，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、精神损害抚慰金等，向乙方进行赔偿。具体赔偿金额根据实际损失情况，按照《民法典》及相关法律法规的规定确定。2.若甲方违反保密义务，泄露乙方的病历资料及个人信息，甲方应向乙方支付违约金人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元），并赔偿乙方因此遭受的全部损失。3.若甲方未按时安排具备相应资质和经验的医疗人员为乙方实施修复手术，导致手术延误，每延误一天，甲方应按照修复手术费用的[X]%向乙方支付违约金。延误超过[X]天的，乙方有权解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部费用，并按照修复手术费用的[X]%向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定如实告知自己的健康状况、过敏史、既往病史等与手术相关的信息，导致修复手术出现问题或加重乙方损害的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担任何赔偿责任。同时，乙方应按照修复手术费用的[X]%向甲方支付违约金。2.若乙方未按照甲方的要求进行术前检查和准备工作，或者未严格遵守甲方制定的手术方案及术后护理要求，导致修复手术效果不佳或出现其他问题，乙方应自行承担责任，甲方不承担任何赔偿责任。3.若乙方未按照本协议约定按时足额支付修复手术费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付已发生的手术费用及相应违约金，同时乙方应承担甲方因此遭受的全部损失。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充