拔牙手术同意协议书

拔牙手术同意协议书甲方（患者姓名）：__________________性别：______年龄：______身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构名称）：__________________医疗机构执业许可证登记号：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方需要进行拔牙手术，乙方具备实施该手术的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就拔牙手术相关事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：拔牙手术2.手术内容：乙方根据甲方的口腔状况及诊断结果，采用专业的医疗技术和设备，拔除甲方指定的患牙。具体患牙信息如下：牙位：[详细牙位，如右上第一磨牙等]牙齿状况描述：[包括牙齿是否松动、龋坏程度、有无炎症等具体情况]二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解拔牙手术的详细过程、风险、预期效果及术后注意事项等相关信息。有权要求乙方提供专业、安全、有效的医疗服务。对手术过程中出现的问题及风险有知情权，并可就自身疑虑向乙方进行咨询。2.义务如实向乙方告知本人的健康状况、过敏史、家族病史等与手术相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。若因甲方故意隐瞒或虚报信息导致手术出现不良后果，甲方应承担全部责任。按照乙方的要求，在手术前进行必要的检查（如血常规、凝血功能、口腔全景片等），并支付相应的检查费用。积极配合乙方进行手术，遵守手术前后的各项医嘱，按时服药、复诊等。按照本协议约定支付手术费用及相关费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实告知与手术相关的信息，并根据甲方的实际情况制定合理的手术方案。有权按照国家法律法规及医疗行业规范收取手术费用及相关费用。在甲方不配合手术或违反医嘱等情况下，有权拒绝继续提供服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，制定合理的拔牙手术方案，确保手术安全、有效。向甲方充分说明拔牙手术的过程、风险、预期效果及术后注意事项等，保障甲方的知情权。如甲方有疑问，应耐心解答，直到甲方充分理解。安排具备相应资质和经验的医护人员进行手术操作，并确保手术过程中使用的医疗器械和药品符合国家相关标准和规定。术后对甲方进行必要的回访和指导，如发现甲方出现异常情况，应及时给予专业的建议和处理措施。三、手术费用及支付方式1.手术费用：本次拔牙手术费用总计为人民币______元（大写______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、一次性医疗器械费等，但不包括手术前的检查费用及术后可能出现的并发症治疗费用。2.支付方式：甲方应在手术前______个工作日内，将手术费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、手术风险及并发症1.手术风险出血：手术过程中及术后可能出现出血情况，严重时可能需要进行止血处理，甚至输血治疗。感染：术后创口有感染的风险，可能导致局部疼痛、肿胀、发热等症状，需要进行抗感染治疗。损伤邻牙：在拔牙过程中，有可能对相邻牙齿造成损伤，如松动、折断等。神经损伤：下牙槽神经等周围神经在拔牙时可能受到损伤，导致下唇麻木等感觉异常，部分患者症状可能长期不恢复。干槽症：术后创口可能发生干槽症，表现为创口剧烈疼痛、口臭、牙槽窝空虚等，需要进行清创处理。2.并发症除上述手术风险外，还可能出现其他难以预见的并发症，如拔牙后骨折、颞下颌关节损伤等，具体情况将根据个体差异而定。乙方已向甲方充分说明上述手术风险及并发症，甲方对此表示理解，并愿意承担相应的风险。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付手术费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术，并要求甲方支付全部费用及违约金。若甲方未如实告知与手术相关的重要信息，导致手术出现不良后果，甲方应承担全部责任，包括但不限于乙方因此遭受的经济损失、医疗纠纷处理费用等。若甲方违反乙方的医嘱，不按时服药、复诊等，导致病情延误或出现其他不良后果，甲方应自行承担责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供医疗服务，如手术操作失误、使用不合格的医疗器械或药品等，导致甲方人身损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若乙方未向甲方充分说明手术风险及并发症，导致甲方在不知情的情况下接受手术并遭受损害的，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方违反保密义务，泄露甲方的个人隐私信息，乙方应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：______