康复证明免责协议书

康复证明免责协议书甲方（证明方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受益方）：姓名：__________________身份证号：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因[具体受伤或患病情况]接受康复治疗，甲方作为具备专业资质的康复机构或医疗机构，能够为乙方出具康复证明。为明确双方权利义务，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》相关规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.康复服务内容甲方为乙方提供全面的康复评估、个性化康复方案制定以及专业的康复治疗服务，包括但不限于物理治疗、运动疗法、作业疗法、言语治疗等，以帮助乙方恢复身体机能，尽可能达到受伤或患病前的身体状态或提升身体功能至最佳水平。2.康复证明的出具甲方在乙方完成全部康复治疗疗程且达到甲方认定的康复标准后，为乙方出具详细的康复证明。康复证明将如实记载乙方的康复过程、康复结果以及身体目前的功能状况等内容，该证明是基于甲方专业判断所作出的具有医学专业性的文件。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方如实提供与康复治疗相关的个人病史、受伤或患病情况、过往治疗记录等信息，以便准确进行康复评估和制定康复方案。根据乙方的实际康复进展和身体状况，合理调整康复治疗方案。按照国家法律法规及相关医疗行业规范收取康复治疗费用。2.义务严格按照国家医疗卫生相关法律法规、行业标准以及甲方自身制定的内部规范，为乙方提供高质量的康复治疗服务。确保康复治疗过程安全、有效、规范，保护乙方的隐私和人身安全。配备专业的康复治疗团队，团队成员应具备相应的专业资质和丰富的临床经验，为乙方提供专业的康复指导和治疗服务。定期对乙方的康复情况进行评估，及时向乙方反馈康复进展，并根据评估结果调整康复治疗计划。按照约定为乙方出具客观、真实、准确的康复证明。康复证明应明确记录乙方接受康复治疗的起始时间、结束时间、治疗项目、目前身体功能状况以及是否达到康复标准等内容。（二）乙方权利义务1.权利有权了解康复治疗的具体方案、流程、预期效果以及可能存在的风险等信息。有权要求甲方对康复治疗过程中出现的问题进行解释和说明。在康复治疗过程中，如对康复治疗效果不满意或认为自身权益受到侵害，有权向甲方提出合理诉求并要求解决。在符合甲方规定的情况下，要求甲方为其保守个人隐私信息。2.义务如实向甲方提供与康复治疗相关的个人信息，包括但不限于姓名、年龄、性别、职业、病史、过敏史、受伤或患病原因及过程等，不得隐瞒或虚报重要信息。积极配合甲方的康复治疗安排，按时接受康复治疗，遵守康复治疗机构的各项规章制度，如作息时间、治疗纪律等。按照甲方制定的康复方案进行自我训练和调整生活习惯，以促进康复效果。按照约定及时支付康复治疗费用。若乙方逾期支付，应按照国家法律法规及本协议约定承担相应的违约责任。在康复证明出具后，应妥善保管康复证明。如因乙方自身原因导致康复证明遗失、损坏等，责任由乙方自行承担。三、费用及支付方式1.康复治疗费用乙方应向甲方支付的康复治疗费用总计为人民币[X]元。该费用涵盖了乙方在甲方接受的全部康复治疗服务费用，包括但不限于评估费、治疗费、康复设备使用费等。具体费用明细见本协议附件《康复治疗费用清单》。2.支付方式乙方应在签署本协议后的[X]个工作日内，向甲方支付康复治疗费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。剩余费用人民币[X]元，乙方应在康复治疗结束且收到甲方出具的康复证明后的[X]个工作日内一次性支付完毕。甲方应在收到乙方预付款后为乙方开具正式发票。在乙方支付完全部费用后，甲方应根据乙方要求提供足额发票。四、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照国家法律法规、行业标准及本协议约定为乙方提供康复治疗服务，导致乙方康复效果未达预期或造成乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此遭受的医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、精神损害抚慰金等直接损失。若甲方未按照约定时间为乙方出具康复证明或出具的康复证明存在虚假、错误等情况，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方因甲方违约行为所遭受的实际损失确定，但最高不超过本协议约定的康复治疗费用总额的[X]%。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付康复治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停康复治疗服务，并要求乙方支付已发生的康复治疗费用及违约金。若乙方在甲方暂停服务后的[X]日内仍未支付相关费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付全部康复治疗费用及违约金，同时乙方应承担甲方因解除协议而遭受的损失。若乙方违反本协议约定，隐瞒或虚报个人信息、不配合康复治疗安排、擅自中断康复治疗等，导致康复效果受到影响或甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方为乙方重新制定康复方案所产生的费用、因乙方违约行为导致甲方增加的运营成本等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：__________________法定代表人（签字）：__________________