异地医保报销协议书

异地医保报销协议书甲方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方因[具体原因]需要在异地就医，并希望能够通过医保报销相关费用，乙方作为具备医保报销服务资质的机构，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方异地医保报销事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）服务内容乙方为甲方提供异地医保报销的全程协助服务，包括但不限于指导甲方准备医保报销所需的各类材料、协助甲方完成报销申请的提交、跟踪报销进度、与医保部门进行沟通协调以及协助甲方领取报销款项等。（二）异地就医情况说明甲方此次异地就医的医院名称为[医院名称]，就医时间自[起始日期]至[结束日期]，诊断疾病为[具体疾病名称]，所产生的医疗费用总计为人民币[X]元。该费用明细涵盖挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等各项符合医保报销范围的费用，具体费用明细见附件《异地就医费用清单》。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供异地医保报销协助服务。对乙方在服务过程中的行为进行监督，如发现乙方存在违约或不当行为，有权要求乙方改正。在医保报销成功后，有权按照规定领取相应的报销款项。2.义务向乙方如实提供与异地医保报销相关的个人信息、就医信息及医疗费用明细等资料，并确保所提供资料的真实性、完整性和合法性。按照乙方的指导和要求，及时、准确地准备并提交医保报销所需的各类材料。积极配合乙方与医保部门的沟通协调工作，如按要求提供补充材料、接受询问等。按照本协议约定向乙方支付服务费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供相关资料，并配合乙方完成各项服务工作。按照本协议约定收取服务费用。2.义务按照国家及地方医保政策法规的规定，为甲方提供专业、准确、全面的异地医保报销协助服务。安排专人负责甲方的医保报销事宜，及时了解医保报销政策的变化，并向甲方传达相关信息。对甲方提供的资料进行严格保密，不得泄露甲方的个人隐私及商业秘密。在医保报销过程中，如因乙方原因导致甲方医保报销出现问题或延误，乙方应承担相应的责任，并采取积极措施予以解决。定期向甲方反馈医保报销的进度情况，直至报销工作完成。三、服务费用及支付方式（一）服务费用甲方应向乙方支付异地医保报销服务费用共计人民币[X]元。该费用涵盖乙方为甲方提供全程协助服务所产生的各项成本及合理利润。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。在乙方协助甲方成功领取医保报销款项后的[X]个工作日内，甲方将剩余服务费用支付给乙方。乙方应在收到甲方支付的款项后，向甲方开具合法有效的发票。四、报销流程及时间节点（一）报销流程1.甲方就医结束后，应在[X]个工作日内将整理好的医保报销材料提交给乙方。材料包括但不限于身份证、医保卡、病历、诊断证明、费用清单、住院发票等。2.乙方收到甲方提交的材料后，应在[X]个工作日内进行审核，如发现材料不全或不符合要求，应及时通知甲方补充或更正。3.乙方审核通过后，应在[X]个工作日内完成报销申请的网上提交或线下递送工作，并确保申请信息的准确性。4.乙方应持续跟踪医保报销进度，及时了解医保部门的审核意见和反馈信息。如遇需要甲方补充材料或接受调查等情况，应在第一时间通知甲方，并协助甲方完成相关工作。5.医保部门审核通过并完成报销款项拨付后，乙方应在[X]个工作日内通知甲方领取报销款项。（二）时间节点1.乙方应确保在甲方提交完整合规材料后的[具体天数]个工作日内完成报销申请的提交。2.自报销申请提交之日起，乙方应在[具体天数]个工作日内向甲方反馈医保部门的受理情况。3.医保部门审核期限按照国家及地方相关规定执行，乙方应及时跟踪并向甲方通报审核进度。如遇特殊情况导致审核期限延长，乙方应提前告知甲方并说明原因。4.自医保部门完成报销款项拨付之日起，乙方应在[X]个工作日内协助甲方完成报销款项的领取手续。五、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已完成服务对应的费用及违约金。2.若甲方提供的资料存在虚假、隐瞒或其他不实情况，导致医保报销申请被驳回或产生其他不利后果，甲方应承担全部责任，并赔偿乙方因此遭受的损失，包括但不限于乙方已投入的服务成本、预期利润损失、因甲方违约导致的乙方对第三方的赔偿责任等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定为甲方提供服务或未履行相关义务，导致甲方医保报销出现问题或延误，乙方应采取积极措施解决问题，并按照服务费用的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方原因给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方因医保报销延误而增加的医疗费用、交通费用、误工损失等直接损失。2.若乙方违反保密条款，泄露甲方的保密信息，乙方应立即采取措施消除影响，并向甲方支付人民币[X]元的违约金。如因乙方泄密行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，若因不可抗力或国家政策法规调整等原因导致本协议无法继续履行或部分无法履行，双方应协商解决善后事宜，互不承担违约责任。（二）协议生效与期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方异地医保报销事宜办理完毕之日止。（三）协议份数本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（盖章）：______