意外受伤理赔协议书

意外受伤理赔协议书甲方（理赔方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受偿方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方在[意外发生时间]于[意外发生地点]因[意外事故具体情形]导致意外受伤，现就乙方意外受伤后的理赔事宜，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、意外受伤情况描述1.受伤经过乙方于[意外发生时间]在[意外发生地点]，因[意外事故具体情形，如被掉落的物体砸伤、滑倒摔伤等详细说明]导致身体受到伤害。事故发生后，乙方当即被送往[医院名称]进行救治。2.诊断结果经医院诊断，乙方的伤情为[详细列出受伤部位及对应的诊断结论，如腿部骨折、头部软组织挫伤等]。乙方在医院接受了[具体治疗措施，如手术治疗、药物治疗、住院观察等]，住院治疗共计[住院天数]天。二、理赔范围及金额1.医疗费用乙方因本次意外受伤所产生的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，经双方核对确认，共计人民币[X]元。乙方应向甲方提供真实有效的医疗费用发票及相关病历资料作为理赔依据。2.误工费由于乙方因伤无法正常工作，根据乙方提供的工作证明及收入流水，经核算，乙方的误工费为人民币[X]元。误工时间自受伤之日起至[误工截止日期]止，共计[误工天数]天。3.护理费考虑到乙方受伤后生活需要他人护理，根据当地护工市场收费标准及乙方实际护理需求，护理费共计人民币[X]元。护理期限为[护理开始日期]至[护理结束日期]，共计[护理天数]天。4.营养费根据乙方的伤情及医生建议，营养费为人民币[X]元。5.伤残赔偿金（如有）若乙方经专业鉴定机构鉴定构成伤残，根据伤残等级及相关赔偿标准，伤残赔偿金为人民币[X]元。具体伤残等级以[鉴定机构名称]出具的鉴定报告为准。6.精神损害抚慰金（如有）鉴于本次意外给乙方身体和精神造成了一定伤害，若乙方因伤残等情形主张精神损害抚慰金，经双方协商或根据法律规定，精神损害抚慰金为人民币[X]元。以上各项理赔金额总计人民币[X]元。三、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与本次意外受伤理赔相关的真实、完整的资料，包括但不限于医疗费用发票、病历、诊断证明、工作证明、收入流水、鉴定报告等。对乙方主张的理赔金额及相关证据进行审核，如有疑问或需要进一步核实的情况，有权要求乙方作出解释或补充提供相关材料。在法律规定和本协议约定的范围内，对理赔事宜进行合理的审查和判断，并根据实际情况确定最终的理赔金额和方式。2.义务按照本协议约定的理赔范围和金额，及时向乙方支付理赔款项。对乙方提供的理赔资料负有保密义务，不得向任何第三方泄露乙方的个人隐私和商业秘密，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要的除外。在理赔过程中，积极协助乙方办理相关手续，如提供必要的文件、证明等，确保理赔工作顺利进行。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得相应的理赔款项。有权要求甲方对理赔过程中的疑问进行解答，并提供必要的协助和支持。在认为甲方的理赔决定不合理或违反本协议约定时，有权通过合法途径维护自己的权益。2.义务向甲方如实陈述本次意外受伤的经过、伤情及相关情况，提供真实、准确、完整的理赔资料。如因乙方故意隐瞒或提供虚假资料导致甲方作出错误理赔决定的，乙方应承担相应的法律责任，并退还已获得的理赔款项。积极配合甲方进行理赔调查和审核工作，按照甲方要求及时提供相关信息和资料。在收到甲方支付的理赔款项后，签署收款确认书，并承诺不再就本次意外受伤向甲方主张任何其他赔偿或费用，但本协议另有约定或法律法规另有规定的除外。四、理赔款项支付方式及时间1.支付方式甲方将理赔款项以[具体支付方式，如银行转账、支票等]的形式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________2.支付时间甲方在双方签署本协议且收到乙方提供的完整、有效的理赔资料后的[X]个工作日内，将理赔款项一次性支付至乙方指定的银行账户。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部理赔款项及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于利息损失、诉讼费、律师费等。2.乙方违约责任若乙方违反本协议约定，故意隐瞒或提供虚假理赔资料，导致甲方遭受损失的，乙方应向甲方返还已获得的全部理赔款项，并赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于重新核实资料所产生的费用、因错误理赔导致的经济损失、诉讼费、律师费等。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力