工伤自愿解除协议书

工伤自愿解除协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就乙方工伤事宜及双方劳动关系的解除达成如下协议：一、工伤事故情况乙方于____年__月__日在甲方工作过程中，因____________________原因发生工伤事故，经[医疗机构名称]诊断为____________________。乙方在治疗期间，甲方已按照法律法规及公司规定为乙方支付了相应的医疗费用，并安排专人负责照顾乙方。二、双方劳动关系的解除甲乙双方一致同意，自本协议签订之日起，双方的劳动关系正式解除。乙方承诺不再以任何理由和方式向甲方主张劳动关系存续期间的任何权利和义务。三、工伤待遇支付及相关补偿1.一次性伤残补助金：根据乙方工伤伤残等级及相关法律法规规定，甲方同意向乙方支付一次性伤残补助金共计人民币______元（大写：________________元整）。此款项于本协议签订后的____个工作日内支付至乙方指定的银行账户。2.一次性工伤医疗补助金：经双方协商一致，甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写：________________元整）。该款项将在乙方办理完离职手续且提交相关报销凭证后的____个工作日内支付。3.一次性伤残就业补助金：鉴于双方劳动关系的解除，甲方给予乙方一次性伤残就业补助金人民币______元（大写：________________元整）。支付时间为乙方完成工作交接后的____个工作日内。4.停工留薪期工资：乙方工伤期间的停工留薪期为自受伤之日起至____年__月__日，共计____个月。甲方已按照乙方正常出勤月工资标准向乙方支付了停工留薪期工资，共计人民币______元（大写：________________元整）。5.其他费用：甲方已承担乙方工伤治疗期间的全部医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费等，共计人民币______元（大写：________________元整）。同时，甲方为乙方支付了住院期间的护理费人民币______元（大写：________________元整）、住院伙食补助费人民币______元（大写：________________元整）。四、乙方权利义务1.乙方应如实向甲方提供工伤事故发生的详细经过及相关证明材料，并保证所提供信息的真实性和完整性。如因乙方提供虚假信息导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.乙方应积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及相关赔偿手续，提供必要的协助和资料。因乙方不配合导致甲方无法及时获得工伤保险赔偿或遭受其他损失的，乙方应负责赔偿。3.乙方承诺在收到甲方支付的各项工伤待遇及补偿款项后，不得以任何理由向甲方再次主张工伤赔偿或其他相关费用，也不得向劳动争议仲裁机构、人民法院等提出任何形式的诉求。4.乙方应按照甲方要求办理离职手续，包括但不限于工作交接、归还公司财物等。工作交接应在本协议签订后的____个工作日内完成，交接完毕后，乙方应向甲方出具书面的工作交接证明。五、甲方权利义务1.甲方有权要求乙方如实提供工伤事故相关信息，并对乙方提供的信息进行核实。如发现乙方提供虚假信息，甲方有权拒绝支付相关款项，并追究乙方的法律责任。2.甲方应按照本协议约定及时、足额向乙方支付各项工伤待遇及补偿款项。如甲方未按照约定支付，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。3.甲方应为乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续提供必要的协助和支持，所需费用由甲方承担。4.甲方应在乙方办理完离职手续后，按照法律法规规定为乙方出具解除劳动关系证明，并协助乙方办理社会保险减员等手续。六、保密条款双方同意，对于在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息，负有保密义务。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。本条款的保密期限为自本协议生效之日起____年。七、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付乙方各项工伤待遇及补偿款项，乙方有权要求甲方继续履行协议，并支付违约金。违约金按照未支付金额的____%计算。如甲方逾期超过____日仍未支付，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部未支付款项及违约金，同时按照未支付金额的____%支付额外的赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，向甲方主张工伤赔偿或其他相关费用，或者向劳动争议仲裁机构、人民法院等提出诉求，乙方应返还甲方已支付的全部款项，并按照甲方支付金额的____%向甲方支付违约金。如乙方的违约行为给甲方造成其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.任何一方违反保密条款约定，应向对方支付违约金人民币______元（大写：________________元整）。如因违约行为给对方造成损失的，违约方应承担全部赔偿责任。八、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：_______________