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文档简介
因公骨折赔偿协议书甲方(用人单位):名称:______________________法定代表人:________________地址:____________________联系方式:________________乙方(劳动者):姓名:____________________性别:____________________身份证号:________________地址:____________________联系方式:________________鉴于乙方在为甲方工作期间因公发生骨折事故,现根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就乙方因公骨折赔偿事宜达成如下协议:一、事故经过及原因乙方于____年__月__日在甲方安排的工作任务中,因[具体事故原因]导致身体受到伤害,经[医院名称]诊断为[骨折具体部位及伤情描述]。二、赔偿项目及金额1.医疗费甲方已支付乙方因本次骨折事故产生的全部医疗费用共计人民币______元(大写:______元整),该费用包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等与治疗骨折相关的所有费用。乙方确认已收到上述款项,并对甲方支付的医疗费用无任何异议。2.误工费根据乙方的工作性质及实际误工情况,甲方同意支付乙方误工费共计人民币______元(大写:______元整)。误工费计算期间自乙方受伤之日起至____年__月__日,共计__天。误工费计算标准按照乙方受伤前十二个月的平均工资收入计算,即每日工资为人民币______元。3.护理费考虑到乙方骨折后行动不便,需要专人护理,甲方同意支付乙方护理费共计人民币______元(大写:______元整)。护理费支付期限为自乙方受伤之日起至____年__月__日,共计__天。护理费标准按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算,即每日护理费为人民币______元。4.营养费根据乙方的伤情及医生建议,甲方同意支付乙方营养费共计人民币______元(大写:______元整)。营养费支付期限为自乙方受伤之日起至____年__月__日,共计__天。营养费标准按照每天人民币______元计算。5.伤残赔偿金经[专业鉴定机构名称]鉴定,乙方的伤情构成[伤残等级]。根据《中华人民共和国民法典》及相关人身损害赔偿标准,甲方同意支付乙方伤残赔偿金共计人民币______元(大写:______元整)。伤残赔偿金计算方式为[详细计算依据及公式]。6.一次性工伤医疗补助金按照当地工伤保险政策及相关规定,甲方同意支付乙方一次性工伤医疗补助金共计人民币______元(大写:______元整)。一次性工伤医疗补助金标准为[具体标准及计算依据]。7.一次性伤残就业补助金鉴于乙方因工伤导致伤残,影响今后的就业能力,甲方同意支付乙方一次性伤残就业补助金共计人民币______元(大写:______元整)。一次性伤残就业补助金标准为[具体标准及计算依据]。8.后续治疗费考虑到乙方骨折部位可能需要后续治疗,甲方同意支付乙方后续治疗费人民币______元(大写:______元整)。该费用为预估金额,如实际发生的后续治疗费用超出此金额,乙方应及时通知甲方,甲方将根据实际情况另行支付。9.精神损害抚慰金本次工伤事故给乙方身体和精神造成了一定的痛苦,甲方同意支付乙方精神损害抚慰金人民币______元(大写:______元整),以弥补乙方因工伤所遭受的精神损失。以上各项赔偿费用总计人民币______元(大写:______元整)。三、支付方式及时间1.甲方应在本协议签订后的__个工作日内,将上述赔偿费用中的人民币______元(大写:______元整)支付至乙方指定的银行账户。2.剩余赔偿款项人民币______元(大写:______元整),甲方应在乙方提交相关证明材料且经甲方审核无误后的__个工作日内支付至乙方指定的银行账户。相关证明材料包括但不限于医院的诊断证明、病历、费用清单、伤残鉴定报告、误工证明、护理证明等。乙方指定银行账户信息如下:开户银行:____________________账户名称:____________________账号:____________________四、双方权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与本次工伤事故相关的真实、有效的证明材料,如医院诊断证明、病历、费用清单、伤残鉴定报告、误工证明、护理证明等。有权对乙方的赔偿请求进行审核,对于不合理或不符合法律法规规定的赔偿要求,有权拒绝支付。2.义务按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款项。协助乙方办理与本次工伤事故相关的保险理赔手续,提供必要的证明文件和协助。承担乙方因本次工伤事故产生的符合法律法规规定的合理费用,如医疗费、误工费、护理费、营养费等。(二)乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的赔偿款项。有权要求甲方协助办理与本次工伤事故相关的保险理赔手续。2.义务向甲方提供与本次工伤事故相关的真实、有效的证明材料,如医院诊断证明、病历、费用清单、伤残鉴定报告、误工证明、护理证明等。积极配合甲方办理与本次工伤事故相关的事宜,包括但不限于提供证明材料、接受调查、配合保险理赔等。遵守国家法律法规及甲方的规章制度,不得因本次工伤事故向甲方提出不合理的要求或干扰甲方的正常生产经营活动。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款项,每逾期一日,应按照未支付金额的万分之__向乙方支付违约金。逾期超过__日的,乙方有权解除本协议,并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。2.若乙方提供的证明材料存在虚假、伪造等情况,甲方有权追回已支付的赔偿款项,并要求乙方返还因此给甲方造成的全部损失。乙方还应按照本协议赔偿款项总额的__%向甲方支付违约金。如乙方的行为构成犯罪,甲方将依法追究乙方的刑事责任。3.任何一方违反本协议的其他约定,应向对方支付违约金人民币______元(大写:______元整),并赔偿对方因此遭受的全部损失。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议,甲乙双方应首先友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议,补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方,以补充协议为准。3.本协议履行完毕后,双方就本
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