工伤死亡家属协议书

工伤死亡家属协议书甲方（死者家属）：姓名：[甲方姓名1]，性别：[甲方性别1]，身份证号：[甲方身份证号1]，与死者关系：[与死者具体关系1]，联系地址：[甲方联系地址1]，联系电话：[甲方联系电话1]姓名：[甲方姓名2]，性别：[甲方性别2]，身份证号：[甲方身份证号2]，与死者关系：[与死者具体关系2]，联系地址：[甲方联系地址2]，联系电话：[甲方联系电话2]（如还有其他家属，依次罗列）乙方（用人单位或相关责任方）：名称：[乙方单位名称]，统一社会信用代码：[乙方统一社会信用代码]，法定代表人：[乙方法定代表人姓名]，地址：[乙方单位地址]，联系电话：[乙方联系电话]鉴于[死者姓名]于[工伤事故发生日期]在乙方工作过程中发生工伤事故，并于[死亡日期]不幸死亡，现甲乙双方就工伤死亡赔偿等相关事宜，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，在平等、自愿、公平的基础上，经充分协商，达成如下协议：一、工伤事故及死亡情况说明1.[死者姓名]系乙方单位[具体工作岗位]员工，于[工伤事故发生日期]在[事故发生地点]因[详细事故经过描述]发生工伤事故，后经抢救无效于[死亡日期]死亡。2.乙方已为[死者姓名]缴纳了工伤保险，事故发生后，乙方积极协助家属处理相关事宜，包括但不限于申请工伤认定、协助就医等。二、赔偿项目及金额1.丧葬补助金：按照统筹地区上年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。经双方核实，丧葬补助金为人民币[X]元。2.一次性工亡补助金：标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的二十倍。经查询相关统计数据，上一年度全国城镇居民人均可支配收入为[具体金额]元，故一次性工亡补助金为人民币[X]元。3.供养亲属抚恤金：[供养亲属姓名1]（与死者关系为[具体关系]），经认定符合供养条件，每月抚恤金标准为[X]元，自[开始发放日期]起按月发放。[供养亲属姓名2]（与死者关系为[具体关系]），经认定符合供养条件，每月抚恤金标准为[X]元，自[开始发放日期]起按月发放。（如有其他供养亲属，依次详细罗列）4.其他费用：乙方已支付的医疗费用共计人民币[X]元，该费用由乙方承担，不再另行计算在赔偿金额内。乙方出于人道主义考虑，额外一次性支付家属慰问金人民币[X]元。以上各项赔偿及补助费用总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。三、支付方式及时间1.乙方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将丧葬补助金、一次性工亡补助金共计人民币[X]元支付至甲方指定的银行账户。开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]银行账号：[银行账号]2.供养亲属抚恤金自本协议签订后的次月起，于每月[具体支付日期]前支付至甲方指定的银行账户。3.如遇法定节假日或银行结算系统故障等特殊情况，支付时间可相应顺延，但乙方应提前通知甲方。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项赔偿费用。有权了解乙方为[死者姓名]申请工伤认定及处理工伤事故的进展情况。2.义务向乙方提供真实、有效的身份信息及与死者关系证明材料，协助乙方办理工伤认定及相关赔偿手续。按照法律法规及本协议约定，妥善处理死者后事，不得因丧葬事宜引发纠纷。在领取各项赔偿费用后，向乙方出具收款凭证。（二）乙方权利与义务1.权利在按照本协议约定支付赔偿费用后，有权要求甲方提供相应的收款凭证及相关证明材料。有权对甲方提供的信息进行核实，如发现甲方提供虚假信息，有权要求甲方承担相应法律责任。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，及时、足额支付各项赔偿费用。协助甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和文件。向甲方提供工伤保险理赔所需的全部资料，并积极配合甲方办理工伤保险理赔事宜，在获得工伤保险理赔款后，应及时将款项支付给甲方或按照协议约定处理。五、工伤保险理赔事宜1.乙方应自本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方提供办理工伤保险理赔所需的全部资料，包括但不限于工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医院诊断证明、病历、费用清单、死亡证明、身份证明、供养亲属关系证明等。2.甲方应积极配合乙方办理工伤保险理赔事宜，在收到乙方提供的资料后，及时向工伤保险经办机构申请理赔。如因甲方原因导致工伤保险理赔延迟或无法获得理赔，甲方应承担相应责任。3.工伤保险经办机构支付的理赔款归甲方所有，但乙方为处理工伤事故垫付的费用（如医疗费用、丧葬费用等）应从理赔款中优先扣除。扣除后的剩余款项，乙方应在收到理赔款后的[X]个工作日内支付给甲方。六、保密条款1.双方应对本协议内容及因履行本协议而知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部未支付的赔偿费用及违约金，同时承担甲方因此遭受的全部损失（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。2.若甲方未按照本协议约定履行义务，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。如甲方提供虚假信息导致乙方遭受损失，甲方应双倍赔偿乙方的损失。3.如一方违反保密条款，应向对方支付违约金人民币[X]元，并赔偿对方因此遭受的全部损失。如违约金不足以弥补对方损失的，违约方还应继续赔偿对方的差额部分。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式[X]份，甲乙双方各执[X]份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________[甲方姓名1]（签字）：__________________[甲方姓名2]（签字）：________________