夫妻双方结扎协议书

夫妻双方结扎协议书甲方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________住址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________住址：__________________联系电话：__________________鉴于甲乙双方系夫妻关系，为了响应国家计划生育政策，经双方平等、自愿、充分协商，就夫妻双方结扎事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方和乙方同意接受结扎手术，以达到永久性避孕的目的。2.结扎手术应在国家卫生健康委员会认可的具备相应医疗资质的医疗机构进行，且该医疗机构应具备完善的医疗设施和专业的医疗团队，能够确保手术的安全、有效进行。二、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解结扎手术的相关信息，包括手术流程、风险、注意事项等。有权要求乙方及医疗机构按照本协议约定和相关法律法规进行手术操作。在手术过程中，如因乙方或医疗机构的过错导致甲方人身损害，甲方有权依法要求赔偿。2.义务积极配合乙方及医疗机构进行术前检查、准备工作，如实提供个人健康状况等相关信息。按照医疗机构的要求，在术前做好各项准备工作，包括但不限于饮食、休息等方面的调整。遵守手术操作规程和医疗机构的规章制度，术后按照医嘱进行恢复和护理。（二）乙方权利义务1.权利有权了解甲方的健康状况等相关信息，以便确定手术的可行性和安全性。在甲方不配合手术或存在影响手术进行的因素时，有权要求甲方改正或采取相应措施。在手术过程中，如遇突发情况，有权根据专业判断采取必要的医疗措施。2.义务主动向甲方介绍结扎手术的相关知识和信息，确保甲方充分了解手术情况。严格按照本协议约定和国家相关医疗规范进行手术操作，确保手术的质量和安全。对甲方术后的恢复情况进行跟踪和指导，提供必要的医疗建议和帮助。（三）双方共同权利义务1.共同权利有权获得医疗机构提供的关于结扎手术的详细医疗资料和咨询服务。在手术过程中，如对手术操作或医疗决策有疑问，双方有权共同向医疗机构提出询问并要求解释。2.共同义务共同承担手术费用，但本协议另有约定的除外。手术费用应根据医疗机构的收费标准合理确定，并在手术前明确告知双方。相互关心、支持，共同做好术后的恢复和护理工作，确保身体健康。三、手术费用及支付方式1.结扎手术的费用预计为人民币______元（大写：______元整）。该费用包含手术费、麻醉费、药品费、检查费、护理费等与手术直接相关的所有费用。2.手术费用的支付方式为：______。甲方和乙方应在手术前按照约定方式支付相应费用给医疗机构。若因一方原因导致费用支付延迟或未能支付，影响手术进行的，由责任方承担相应后果。四、保密条款1.甲乙双方应对在本协议签订及履行过程中所知悉的对方个人信息、健康状况、手术相关信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定配合术前检查、准备工作或术后恢复护理，导致手术出现问题或影响乙方健康的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方的医疗费用、误工费、精神损害抚慰金等。2.若甲方违反保密条款，擅自向第三方披露乙方信息或手术相关信息，给乙方造成损失的，甲方应负责赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照国家相关医疗规范和本协议约定进行手术操作，导致手术失败或甲方出现人身损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方的医疗费用、误工费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）、精神损害抚慰金等。2.若乙方违反保密条款，擅自向第三方披露甲方信息或手术相关信息，给甲方造成损失的，乙方应负责赔偿甲方因此遭受的全部损失。（三）双方共同违约责任若甲乙双方未按照本协议约定共同承担手术费用或未履行其他共同义务，给对方或第三方造成损失的，双方应承担连带责任，共同赔偿损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规。2.甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式三份，甲乙双方各执一份，医疗机构留存一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字/盖章）：__________________日期：______年______月______日乙方（签字/盖章）：__________________日期：______年______月______日以上是一份夫妻双方结扎协议书的示例，在实际签订协议前，建议双方仔细阅读协议条款，如有需要，可咨询专业律师，以确