因病就医补偿协议书

因病就医补偿协议书甲方（补偿方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受补偿方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________鉴于乙方因疾病需要就医治疗，产生了相应的医疗费用及其他相关损失，甲方基于一定的原因愿意对乙方进行就医补偿。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规的规定，达成如下协议：一、就医情况说明1.疾病诊断乙方所患疾病为__________________，于______年____月____日在______医院被确诊。相关诊断证明见附件[X]。2.就医过程乙方自确诊之日起，在______医院接受了以下治疗：门诊治疗：自______年____月____日至______年____月____日，共进行门诊检查及治疗____次，具体费用明细见附件[X]。住院治疗：于______年____月____日至______年____月____日在该医院住院治疗，住院天数为____天。住院期间的诊疗项目包括但不限于药物治疗、手术治疗（如有）、护理服务等，住院费用明细见附件[X]。3.医疗费用乙方就医过程中产生的医疗费用总计为人民币______元（大写：__________________元整），具体费用构成如下：挂号费：______元检查费：______元治疗费：______元药费：______元住院费：______元其他费用（如有）：______元二、补偿内容及方式1.补偿金额甲方同意向乙方支付就医补偿款人民币______元（大写：__________________元整）。该补偿款包含乙方就医过程中产生的医疗费用、因就医导致的误工费、护理费（如有）、交通住宿费等合理损失。2.支付方式甲方应在本协议签订后的____个工作日内，将补偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________三、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利有权要求乙方提供与就医相关的真实、完整的资料，包括但不限于诊断证明、病历、费用清单等，以便甲方核实补偿情况。在支付补偿款后，有权对乙方就医补偿事宜进行监督，确保乙方按照协议约定合理使用补偿款。义务按照本协议约定的金额和支付方式，按时、足额向乙方支付就医补偿款。对乙方提供的就医信息及相关资料负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向任何第三方披露。2.乙方权利与义务权利有权按照本协议约定获得甲方支付的就医补偿款。对自身就医情况及相关资料的真实性负责，并保证向甲方提供的信息真实、准确、完整。义务向甲方如实陈述就医过程及费用支出情况，配合甲方进行核实工作，提供必要的协助。按照本协议约定合理使用补偿款，不得将补偿款挪作他用。在获得甲方补偿款后，不得就已获补偿的就医项目再次向甲方或其他任何第三方主张相同或类似的补偿权利。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时、足额支付补偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部补偿款及违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。2.若乙方提供虚假的就医信息或资料，骗取甲方补偿款的，乙方应全额退还已获得的补偿款，并按照补偿款金额的____%向甲方支付违约金。甲方有权解除本协议，并依法追究乙方的法律责任。乙方的违约行为给甲方造成其他损失的，还应承担相应的赔偿责任。3.若乙方未按照本协议约定合理使用补偿款，甲方有权要求乙方返还不当使用的款项，并承担因此给甲方造成的损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。