子宫骶骨悬吊协议书

子宫骶骨悬吊协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方患有子宫脱垂等相关疾病，需要进行子宫骶骨悬吊手术以改善病情，甲方具备开展该手术的专业医疗资质和技术条件。经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方在甲方处接受子宫骶骨悬吊手术事宜达成如下协议：一、手术名称及内容1.手术名称：子宫骶骨悬吊术2.手术内容：甲方通过特定的手术操作方式，将子宫固定于骶骨前的合适位置，以恢复子宫的正常解剖位置，改善因子宫脱垂导致的相关症状，如腰骶部酸痛、下坠感、排尿排便异常等，提高乙方的生活质量。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方的病情、病史、过敏史等相关信息，以便进行全面准确的术前评估。根据乙方的病情和身体状况，制定合理的手术方案，并在实施手术前向乙方充分说明手术的必要性、风险、预期效果等情况，取得乙方的书面同意。按照国家法律法规和医疗规范，收取合理的医疗费用。2.义务按照本协议约定及医疗规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，包括但不限于手术前的各项检查、手术实施、术后护理及康复指导等。安排具备相应资质和经验的医护人员组成医疗团队负责乙方的手术及治疗过程。严格遵守医疗质量安全管理制度，确保手术设备、器械等处于良好状态，手术环境符合卫生标准，以降低手术风险。在手术过程中，如遇紧急情况需要改变手术方案，应及时告知乙方并取得其书面同意。术后定期对乙方进行随访，了解术后恢复情况，提供必要的康复建议和指导，及时处理可能出现的并发症或异常情况。（二）乙方权利与义务1.权利有权了解手术相关信息，包括手术方案、风险、预期效果、医疗费用等，并要求甲方作出详细解释。在充分了解手术情况后，自主决定是否接受手术及选择合适的治疗方案。对甲方的医疗服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报，否则应承担由此造成的一切后果。按照甲方的要求进行术前各项检查，配合甲方做好手术准备工作。签署手术知情同意书等相关医疗文件，表明其对手术及相关风险的知晓和同意。按照约定支付医疗费用。术后按照甲方的医嘱进行护理和康复，定期复诊，如有不适及时告知甲方。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用：乙方本次子宫骶骨悬吊手术及相关治疗的总费用预计为人民币______元（大写______元整）。此费用包含手术费、麻醉费、术前检查费、术后护理费、药品费、器械费等一切与本次手术相关的费用，但不包括可能出现的特殊情况或并发症所需的额外费用。2.支付方式：乙方应在签署本协议后______日内向甲方支付定金人民币______元（大写______元整）；在手术前______日支付剩余费用人民币______元（大写______元整）。甲方应在收到乙方支付的费用后出具合法有效的票据。四、手术风险及并发症1.手术风险尽管甲方会采取一切合理措施降低手术风险，但子宫骶骨悬吊手术仍存在一定风险，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、损伤周围组织器官、术后疼痛、伤口愈合不良等。手术效果可能无法达到完全预期，存在病情复发或改善不明显的情况。2.并发症术后可能出现的并发症包括但不限于盆腔脏器损伤、肠粘连、泌尿系统损伤、阴道顶端脱垂复发等。如出现并发症，甲方将积极采取相应的治疗措施，但乙方应理解并承担可能因并发症导致的额外医疗费用及其他后果。3.风险告知：甲方在手术前已向乙方详细说明手术风险及并发症情况，并取得乙方的书面同意。乙方确认已充分了解相关风险，并愿意承担相应后果。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定及医疗规范为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（如构成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。若甲方违反保密义务，泄露乙方个人隐私或医疗信息，应向乙方支付违约金人民币______元（大写______元整），并承担由此给乙方造成的一切损失。若甲方未按照约定及时安排手术或因自身原因导致手术延误，影响乙方治疗效果的，甲方应根据实际情况采取合理的补救措施，并减免乙方相应的医疗费用，同时向乙方支付违约金人民币______元（大写______元整）。2.乙方违约责任若乙方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停对乙方的治疗，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。若乙方违反甲方的医嘱，不配合术后护理和康复，导致病情加重或出现其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担由此产生的额外医疗费用及赔偿责任。若乙方在手术前隐瞒或虚报病情、病史、过敏史等重要信息，导致手术出现风险或并发症的，乙方应承担主要责任，甲方有权根据实际情况决定是否继续为乙方治疗，并要求乙方支付已发生的医疗费用及相关违约金。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次手术治疗结束及术后康复期满。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效