工伤保险待遇协议书

工伤保险待遇协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方工作期间发生工伤事故，双方就乙方工伤保险待遇事宜，经平等、自愿、协商一致，达成如下协议：一、事故经过及认定乙方于____年__月__日在甲方______岗位工作时，因______原因发生工伤事故。此次工伤事故经______劳动保障行政部门认定为工伤，工伤认定决定书编号为：______。二、工伤保险待遇的具体内容（一）医疗待遇1.甲方已按照国家及地方有关规定，为乙方缴纳了工伤保险费。乙方因工伤所需的医疗费用，已由工伤保险基金按照规定支付。工伤保险基金支付后的剩余部分，由甲方承担。2.乙方工伤治疗期间，甲方负责安排专人护理，护理费用按照______元/天的标准支付给护理人员。如乙方需要住院治疗，甲方应协助乙方办理住院手续，并负责安排病房。（二）停工留薪期待遇1.根据乙方的工伤情况及相关规定，乙方的停工留薪期确定为____个月，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.在停工留薪期内，甲方按照乙方受伤前正常出勤月工资福利待遇标准，按月支付乙方工资，工资总额为____元。（三）伤残待遇1.经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为____级。2.甲方应按照国家及地方有关规定，从工伤保险基金中为乙方领取一次性伤残补助金，标准为____个月的本人工资，共计____元。该款项由甲方在收到工伤保险基金支付的一次性伤残补助金后____个工作日内支付给乙方。3.乙方与甲方解除或者终止劳动关系时，甲方应按照国家及地方有关规定，从工伤保险基金中为乙方领取一次性工伤医疗补助金，标准为____元；同时，甲方应按照国家及地方有关规定，向乙方支付一次性伤残就业补助金，标准为____元。上述一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，甲方应在乙方与甲方解除或者终止劳动关系后的____个工作日内支付给乙方。（四）其他待遇1.乙方因工伤需要安装辅助器具的，经劳动能力鉴定委员会确认后，甲方应按照国家及地方有关规定，从工伤保险基金中为乙方领取辅助器具配置费用，用于为乙方配置辅助器具。2.乙方在工伤治疗及康复期间，甲方应按照国家及地方有关规定，为乙方提供必要的交通、食宿等费用支持，具体标准按照甲方的相关规定执行。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.有权要求乙方提供真实、有效的工伤认定及劳动能力鉴定相关材料。2.按照本协议约定，按时足额支付乙方工伤保险待遇。3.协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇申领等手续。4.负责为乙方安排合适的工作岗位，如乙方因工伤无法从事原工作，甲方应根据乙方的身体状况和工作能力，为乙方调整工作岗位。5.按照国家及地方有关规定，为乙方缴纳工伤保险费。（二）乙方权利义务1.有权要求甲方按照本协议约定支付工伤保险待遇。2.如实向甲方提供工伤事故发生的经过及相关情况，配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤保险待遇申领等手续。3.按照甲方的要求，及时提供相关证明材料。4.在工伤治疗及康复期间，遵守甲方的规章制度，积极配合治疗和康复训练。5.乙方与甲方解除或者终止劳动关系后，应按照国家及地方有关规定，履行相关义务。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付乙方工伤保险待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。2.若甲方违反国家及地方有关规定，未为乙方缴纳工伤保险费，导致乙方无法享受工伤保险待遇的，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假材料骗取工伤保险待遇的，乙方应退还已领取的全部工伤保险待遇，并按照骗取金额的____倍向甲方支付违约金。同时，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担相应的法律责任。2.若乙方违反本协议约定的其他义务，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。五、争议解决本协议履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，按照国家及地方有关规定执行；国家及地方有关规定未作规定的，双方可另行协商补充，并以书面形式作为本协议的附件，与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：____________签订日期：____年__月__日乙方（签字）：________________