工伤委托结算协议书

工伤委托结算协议书甲方（委托人）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（受托人）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方遭受工伤事故，为妥善处理工伤赔偿事宜，甲方特委托乙方作为其代理人进行工伤赔偿的结算工作。甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、委托事项甲方委托乙方代为办理与工伤赔偿相关的一切结算事宜，包括但不限于与用人单位或工伤保险机构进行沟通、协商赔偿金额、签订赔偿协议、领取赔偿款项等。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解工伤赔偿结算工作的进展情况，乙方应及时向甲方通报相关信息。对乙方在委托事项中的行为进行监督，如发现乙方有不当行为，有权要求乙方纠正。在乙方完成委托事项后，有权领取相应的赔偿款项。2.义务向乙方提供真实、准确、完整的工伤事故相关信息及资料，包括但不限于工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论、医疗费用清单、工资收入证明等。积极配合乙方开展工作，按照乙方要求提供必要的协助，如协助乙方与用人单位或工伤保险机构进行沟通、签署相关文件等。按照本协议约定向乙方支付委托费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供办理委托事项所需的相关信息和资料。在法律法规允许的范围内，自主开展工伤赔偿结算工作，采取合理有效的措施维护甲方的合法权益。按照本协议约定收取委托费用。2.义务以专业、负责的态度为甲方办理委托事项，尽最大努力争取甲方应得的工伤赔偿款项。保守甲方的商业秘密和个人隐私，不得向任何第三方泄露与委托事项相关的信息。定期向甲方汇报工伤赔偿结算工作的进展情况，及时解答甲方的疑问。在办理委托事项过程中，如因乙方过错给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。三、赔偿款项的结算与支付（一）结算依据工伤赔偿款项的结算依据为甲方的工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论以及相关法律法规的规定。（二）赔偿项目及金额双方确认，本次工伤赔偿涉及的项目及金额如下：1.医疗费用：共计人民币______元，凭医疗机构出具的正规发票结算。2.停工留薪期工资：根据甲方的工资收入及停工留薪期时长计算，共计人民币______元。3.一次性伤残补助金：按照甲方的伤残等级及本人工资标准计算，金额为人民币______元。4.一次性工伤医疗补助金：依据当地工伤保险政策及甲方的伤残等级确定，金额为人民币______元。5.一次性伤残就业补助金：标准为人民币______元。6.其他费用（如有）：人民币______元。以上各项赔偿金额总计为人民币______元。（三）支付方式用人单位或工伤保险机构将赔偿款项支付至乙方指定账户后，乙方应在收到款项后的______个工作日内，扣除本协议约定的委托费用后，将剩余款项支付给甲方。支付方式为银行转账，甲方应提供准确的银行账号信息。四、委托费用及支付方式（一）委托费用金额甲方应向乙方支付的委托费用为本次工伤赔偿款项总额的______%，即人民币______元。（二）支付时间甲方应在本协议签订之日起______个工作日内，向乙方支付委托费用的______%作为预付款，即人民币______元；在乙方完成委托事项并将赔偿款项支付给甲方后的______个工作日内，甲方支付剩余的委托费用。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供相关信息和资料，导致乙方无法正常开展工作或延误委托事项办理进度的，甲方应承担相应的责任。乙方有权要求甲方继续履行协议并赔偿因此给乙方造成的损失。2.若甲方未按照本协议约定支付委托费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已完成工作对应的委托费用及违约金，同时甲方应赔偿乙方因此遭受的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定履行义务，导致甲方工伤赔偿款项未能足额获得或遭受其他损失的，乙方应承担赔偿责任。乙方应负责补足甲方未获得的赔偿款项，并赔偿甲方因此遭受的直接经济损失。2.若乙方未按照本协议约定的时间向甲方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已收取的委托费用，同时乙方应赔偿甲方因此遭受的全部损失。六、保密条款双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私及其他机密信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限为自本协议生效之日起______年。七、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有