工伤期间待遇协议书

工伤期间待遇协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，为明确双方在乙方工伤期间的权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______工作场所内，因从事______工作任务时，遭受______伤害，导致______（具体伤害情况）。乙方受伤后，被立即送往______医院进行救治，诊断为______（具体伤情诊断）。二、工伤认定及鉴定情况1.甲方在乙方受伤后，及时按照规定向______劳动保障行政部门提出工伤认定申请。____年__月__日，乙方所受伤害被认定为工伤。2.经______劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的劳动功能障碍程度为______级，生活自理障碍程度为______级。三、工伤期间待遇1.医疗待遇甲方负责承担乙方因工伤所需的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。乙方应积极配合甲方办理相关报销手续，提供必要的病历、诊断证明、费用清单等资料。乙方在工伤治疗期间，如需转院治疗，须经甲方同意，并由甲方负责办理相关转院手续。转院后的医疗费用按照上述规定执行。乙方的工伤医疗期为自受伤之日起至____年__月__日止。如因病情需要延长医疗期，乙方应提前向甲方提出申请，并提供医院的诊断证明，经甲方审核同意后，可适当延长医疗期。2.停工留薪期待遇乙方在工伤停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由甲方按月支付。停工留薪期工资标准为乙方受伤前____个月的平均工资，即每月____元，共计____元。停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。3.护理待遇乙方在工伤治疗期间需要护理的，甲方应安排专人负责护理。如甲方无法安排专人护理，经乙方同意，可按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准向乙方支付护理费。护理费标准为每日____元，护理期限自____年__月__日起至____年__月__日止，共计____元。乙方经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级从工伤保险基金按月支付生活护理费，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。甲方应按照规定及时为乙方办理相关申领手续。4.伙食补助费乙方住院治疗工伤期间的伙食补助费，按照当地工伤保险规定的标准执行，由甲方支付。伙食补助费标准为每日____元，住院天数为____天，共计____元。乙方经医疗机构出具证明，报经办机构同意，到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用，由甲方按照本单位职工因公出差标准报销。交通费用按照实际发生额报销，食宿费用标准为每人每天____元，共计____天，费用共计____元。四、双方权利义务1.甲方权利义务权利有权要求乙方按照本协议约定配合办理工伤认定、劳动能力鉴定及相关待遇申领等手续。有权对乙方的工伤治疗情况及费用支出进行监督和审核。义务按照国家法律法规及本协议约定，及时为乙方申报工伤认定，足额支付乙方工伤期间的各项待遇。负责为乙方提供必要的协助和支持，配合乙方办理工伤治疗、康复及劳动能力鉴定等相关事宜。保障乙方在工伤治疗期间的合法权益，不得因工伤事故而降低乙方的工资福利待遇或解除与乙方的劳动合同。2.乙方权利义务权利有权按照本协议约定享受工伤期间的各项待遇。有权要求甲方按照规定为其办理工伤认定、劳动能力鉴定及相关待遇申领等手续。义务如实向甲方陈述工伤事故经过，积极配合甲方进行工伤认定、劳动能力鉴定及待遇申领等工作，提供真实、有效的相关资料。严格遵守医疗机构的治疗规定，积极配合治疗，按时服药、接受检查和康复训练，不得故意拖延治疗或拒绝治疗。在工伤治疗期间，非因甲方原因导致的费用增加或其他损失，由乙方自行承担。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定及时足额支付乙方工伤期间的各项待遇，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部待遇及违约金。2.若乙方违反本协议约定，故意隐瞒工伤事故真相、提供虚假资料或拒绝配合甲方办理相关手续，导致甲方无法正常为其申报工伤待遇或遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方已领取的工伤待遇应全部退还甲方，并按照所领取待遇金额的____%向甲方支付违约金。3.任何一方违反本协议约定，给对方造成其他损失的，应承担相应的赔偿责任。六、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如遇国家法律法规及政策调整，本协议相关条款按照新