工伤劳动纠纷协议书

工伤劳动纠纷协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方就工伤赔偿及相关事宜，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故概述乙方于____年__月__日在甲方______（工作场所）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）发生工伤事故，导致乙方______（具体受伤部位及伤情）。乙方受伤后，被送往______医院进行治疗，共住院____天，于____年__月__日出院。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供真实、有效的工伤治疗相关资料，以便核实工伤情况及费用支出。对乙方的工伤认定申请及劳动能力鉴定申请等事项，有协助配合的权利。2.义务按照国家法律法规及本协议约定，承担乙方工伤赔偿责任。为乙方及时申报工伤认定，在规定时间内提交相关申请材料，并配合劳动保障行政部门的调查核实工作。负责支付乙方在工伤治疗期间符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用。若甲方未依法参加工伤保险，应承担乙方全部工伤医疗费用。按照停工留薪期工资福利待遇标准，支付乙方停工留薪期工资。停工留薪期根据乙方伤情及劳动能力鉴定结论确定，一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊的，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。协助乙方办理劳动能力鉴定事宜，承担劳动能力鉴定费用。根据乙方的劳动能力鉴定结论，按照规定支付一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（如有）。在乙方工伤治疗期间，不得解除或终止与乙方的劳动合同关系（法律法规另有规定的除外）。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照国家法律法规及本协议约定，支付工伤赔偿待遇。有权要求甲方提供必要的协助，以完成工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。在工伤治疗期间，享有停工留薪期工资福利待遇不变的权利。2.义务如实向甲方陈述工伤事故发生的经过及原因，提供真实、有效的工伤治疗相关资料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，按照要求提供相关证明材料。在工伤治疗期间，遵守医院的规章制度，配合治疗，按时服药、接受检查和治疗。按照本协议约定，及时领取工伤赔偿款项，不得无故拖延或拒绝。在收到甲方支付的工伤赔偿款项后，出具收款凭证，并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张其他任何赔偿或补偿（法律法规另有规定的除外）。三、工伤赔偿项目及金额（一）医疗费用经双方核实确认，乙方工伤治疗期间的医疗费用共计人民币______元（大写______元整），该费用已由甲方支付（或甲方应支付）。（二）停工留薪期工资根据乙方伤情及劳动能力鉴定结论，确定乙方停工留薪期为____个月。乙方停工留薪期工资标准为每月人民币______元，共计人民币______元（大写______元整）。甲方应在本协议签订后的____个工作日内支付给乙方。（三）一次性伤残补助金经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为____级。根据《工伤保险条例》规定，甲方应支付乙方一次性伤残补助金，标准为____个月的本人工资，即人民币______元（大写______元整）。甲方应在本协议签订后的____个工作日内支付给乙方。（四）一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金（如有）如乙方与甲方解除或终止劳动合同关系，根据当地工伤保险政策及乙方伤残等级，甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币______元（大写______元整）和一次性伤残就业补助金人民币______元（大写______元整）。具体支付时间和方式如下：1.在乙方与甲方办理完解除或终止劳动合同关系手续后的____个工作日内，甲方支付一次性工伤医疗补助金。2.在乙方与甲方办理完工作交接手续后的____个工作日内，甲方支付一次性伤残就业补助金。（五）其他费用1.甲方已支付乙方住院期间的伙食补助费人民币______元（大写______元整）。2.如乙方需要进行康复治疗，经甲方同意，康复治疗费用按照国家相关规定由甲方承担。四、支付方式甲方应将各项工伤赔偿款项支付至乙方指定的银行账户：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付乙方工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金。2.若甲方违反法律法规规定或本协议约定，拒绝承担乙方工伤赔偿责任，乙方有权通过法律途径维护自身合法权益。甲方除应支付乙方全部工伤赔偿款项外，还应承担乙方因维权产生的律师费、诉讼费、差旅费等合理费用。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假的工伤治疗相关资料或故意隐瞒工伤事故真实情况，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。2.若乙方违反本协议约定，无故拖延或拒绝配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等手续，影响甲方工伤赔偿事宜办理的，乙方应承担相应的法律责任及给甲方造成的损失。3.若乙方在收到甲方支付的工伤赔偿款项后，违反本协议约定，再次就本次工伤事故向甲方主张其他任何赔偿或补偿的，乙方应全额退还已收取的工伤赔偿款项，并按照已收取款项的____%向甲方支付违约金。同时，甲方有权通过法律途径要求乙方返还不当得利，并承担甲方因维权产生的全部费用。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如国家法律法规或政策发生变化，本协议相关条款应按照新的法律法规或政策进行调整。甲方（盖章）：____________________法定代表人（签字）：________________签订日期