工伤赔偿合约协议书

工伤赔偿合约协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于乙方在为甲方工作期间遭受工伤事故，为妥善解决乙方工伤赔偿事宜，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，达成如下协议：一、工伤事故详情1.事故发生时间：____年__月__日2.事故发生地点：甲方工作场所内（具体地点：________________）3.事故经过：乙方在从事[具体工作内容]时，因[详细事故原因]导致[具体受伤部位及伤情]。4.工伤认定情况：乙方所受伤害经[工伤认定部门名称]认定为工伤，工伤认定决定书编号为：________________。二、赔偿项目及金额1.医疗费：乙方因工伤事故所产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，已由甲方支付的部分为____元，尚未支付的部分预估为____元（最终以实际发生并经工伤保险基金报销后的金额为准）。经双方协商，甲方同意承担乙方本次工伤事故的全部医疗费用（包括已支付和尚未支付的部分），并负责按照工伤保险相关规定办理医疗费用报销手续。2.停工留薪期工资：根据乙方的伤情及相关规定，确定乙方的停工留薪期为自____年__月__日起至____年__月__日止，共计__个月。乙方在停工留薪期内的工资福利待遇不变，甲方应按照乙方受伤前月平均工资____元/月的标准，向乙方支付停工留薪期工资，共计____元。3.护理费：乙方在住院治疗期间需要专人护理，经双方协商，甲方同意按照每天____元的标准向乙方支付护理费。乙方的住院时间为自____年__月__日起至____年__月__日止，共计__天，护理费共计____元。4.伤残补助金：乙方的伤情经[劳动能力鉴定机构名称]鉴定为[伤残等级]，根据《工伤保险条例》的规定，甲方应向乙方支付一次性伤残补助金。具体金额为乙方受伤前月平均工资____元/月×[对应伤残等级的月数]个月=____元。5.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：根据乙方所在地区的相关规定，乙方与甲方解除劳动关系时，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。一次性工伤医疗补助金的标准为____元，一次性伤残就业补助金的标准为____元，两项共计____元。6.其他费用：乙方因工伤事故还产生了[其他费用名称，如交通费、住宿费等]，共计____元，经双方核实无误，甲方同意承担该部分费用。综上所述，甲方应向乙方支付的工伤赔偿总额为____元（大写：________________元整）。三、支付方式及时间1.支付方式：甲方将上述工伤赔偿款项以银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：________________账户名称：________________账号：________________2.支付时间：本协议签订后的__个工作日内，甲方向乙方支付停工留薪期工资、护理费及其他费用共计____元。在乙方配合甲方办理完工伤医疗费用报销手续且报销款项到账后的__个工作日内，甲方向乙方支付剩余的工伤赔偿款项。四、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利：有权要求乙方提供与工伤赔偿相关的真实、有效的证明材料。有权对乙方的工伤情况进行核实和调查。2.义务：按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项。负责为乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤医疗费用报销等相关手续，并承担相应的费用。保障乙方在工伤治疗期间的合法权益，不得因工伤事故而降低乙方的工资福利待遇或解除与乙方的劳动关系。按照国家法律法规及工伤保险政策的要求，为乙方缴纳工伤保险费用。（二）乙方权利与义务1.权利：有权要求甲方按照本协议约定支付工伤赔偿款项。有权享受工伤保险待遇及其他相关福利待遇。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤医疗费用报销等手续。2.义务：向甲方提供与工伤事故相关的真实、准确的信息和证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤医疗费用报销等手续，按照要求提供相关资料和协助。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗规定，积极配合治疗，争取早日康复。本协议签订后，不得再就本次工伤事故向甲方主张除本协议约定以外的其他赔偿或补偿。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付工伤赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过__日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部工伤赔偿款项及违约金，同时甲方还应按照工伤赔偿总额的____%向乙方支付赔偿金。2.若乙方违反本协议约定，未向甲方提供真实、有效的证明材料或不配合甲方办理相关手续，导致甲方无法正常办理工伤认定、劳动能力鉴定及工伤医疗费用报销等手续，给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。乙方应返还甲方已支付的工伤赔偿款项，并按照工伤赔偿总额的____%向甲方支付赔偿金。3.如因一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于直接损失、间接损失、律师费、诉讼费等。六、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。3.本协议履行完毕后，双方关于本次工伤事故的权利义务即告终止。甲方（盖章）：________________法定代表人（签字）：________________签订日期：____年__