医院拒绝检查协议书

医院拒绝检查协议书甲方：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________联系方式：__________________地址：__________________乙方：医院名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系方式：__________________鉴于甲方因自身原因或其他因素，向乙方提出拒绝进行某些特定检查的请求，乙方基于相关法律法规及医疗原则，同意甲方的拒绝检查请求，但双方需就相关事宜达成一致，以明确双方权利义务，避免潜在纠纷。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方拒绝检查事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.甲方拒绝检查的项目甲方明确表示拒绝接受以下检查项目：[详细列出拒绝检查的具体项目名称，如某部位的X光检查、某项血液检验、特定的影像学检查（如CT、MRI等）]。2.乙方提供的医疗服务范围及限制乙方为甲方提供基本的医疗诊断、治疗建议及相应的护理服务，但鉴于甲方拒绝上述特定检查项目，乙方对于因该拒绝检查项目可能影响的诊断准确性及后续治疗方案的完整性无法承担全部责任。乙方会在现有信息及甲方提供的其他相关信息基础上，尽量为甲方提供合理的医疗服务，但服务范围将受到甲方拒绝检查行为的限制。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定是否接受乙方提出的特定检查项目，在充分了解拒绝检查可能带来的风险及后果后，做出拒绝检查的决定。甲方有权要求乙方在现有医疗信息基础上，提供合理的诊断建议和治疗方案，并对乙方提供的服务进行监督。2.义务甲方应如实向乙方陈述自身的症状、病史、过敏史等与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要信息，以便乙方在有限信息条件下尽可能准确地进行诊断和提供服务。甲方应按照乙方制定的治疗方案积极配合治疗，按时服药、接受治疗措施等。若因甲方不配合治疗导致病情恶化或出现其他不良后果，甲方应自行承担相应责任。甲方在拒绝检查后，不得因后续病情变化或其他原因，要求乙方承担因拒绝检查而导致的未预见或未发现病情的责任。若甲方要求乙方对拒绝检查前未被诊断出的病情承担责任，乙方有权予以拒绝。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权根据自身医疗规范和经验，对甲方拒绝检查的行为进行风险告知，并要求甲方签署本协议以明确双方责任。乙方有权在甲方拒绝检查后，依据现有信息为甲方提供合理的医疗服务，但对于因甲方拒绝检查导致的诊断不明确或治疗效果不佳等情况，乙方不承担超出合理范围内的责任。2.义务乙方应在甲方提出拒绝检查请求后，向甲方详细说明拒绝检查可能对病情诊断、治疗方案制定及预后产生的影响，并提供相关的医学解释和风险提示，确保甲方充分理解拒绝检查的后果。乙方应基于甲方提供的信息及现有检查结果，为甲方提供合理的诊断建议和治疗方案，尽最大努力保障甲方的医疗权益。在制定治疗方案过程中，乙方应充分考虑甲方拒绝检查项目对治疗的潜在影响，并采取相应的替代措施或应对策略。乙方应妥善保管与甲方诊疗相关的病历、检查报告等资料，按照医疗档案管理规定进行保存，以备后续查询和使用。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未如实向乙方陈述病情相关信息，导致乙方基于错误信息做出诊断或提供治疗方案，给甲方造成损害的，甲方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方为纠正错误诊断或治疗方案所产生的额外费用、甲方因错误治疗而遭受的身体损害赔偿、精神损害赔偿等。2.若甲方未按照乙方制定的治疗方案配合治疗，导致病情恶化或出现其他不良后果，甲方应自行承担全部责任。乙方有权要求甲方支付因甲方违约行为导致乙方额外增加的医疗服务费用，包括但不限于特殊护理费用、调整治疗方案所需的检查费用等。3.若甲方违反本协议约定，要求乙方对拒绝检查前未被诊断出的病情承担责任，甲方应向乙方支付违约金[X]元。同时，乙方有权拒绝甲方的不合理要求，并保留通过法律途径维护自身权益的权利。违约金不足以弥补乙方因甲方违约行为所遭受的损失的，甲方还应补足差额部分。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定向甲方充分说明拒绝检查的风险及后果，导致甲方在不完全了解情况下做出拒绝检查决定，乙方应承担相应的过错责任。乙方应采取措施尽量减少因自身过错给甲方造成的损害，如重新评估甲方病情、提供更详细的信息解释等。若甲方因乙方过错遭受实际损失的，乙方应根据损失程度承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方为获取正确诊断而额外支出的检查费用、因误诊导致的病情延误所造成的身体损害赔偿等。2.若乙方未基于甲方提供的信息及现有检查结果为甲方提供合理的诊断建议和治疗方案，导致甲方病情延误或治疗效果不佳，乙方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于甲方因病情延误而增加的医疗费用、身体损害赔偿、精神损害赔偿等。但乙方承担的赔偿责任应以乙方在本协议履行过程中的过错程度为限，且不超过因乙方违约行为给甲方造成损失的合理范围。3.若乙方违反本协议约定，泄露甲方的医疗信息或未妥善保管甲方的病历、检查报告等资料，导致甲方隐私泄露或资料丢失，乙方应承担相应的法律责任。乙方应采取措施消除因自身违约行为给甲方造成的不良影响，并赔偿甲方因此遭受的损失，包括但不限于精神损害赔偿、因隐私泄露导致的经济损失等。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方本次诊疗结束且双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，若补充协议与本协议不一致的，以补充协议为