医院复印病历协议书

医院复印病历协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其代理人）：姓名：____________________身份证号码：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方需要复印其在甲方处的病历资料，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在病历复印过程中的权利义务，确保病历复印行为合法、规范、有序进行，保护患者的隐私和医疗机构的合法权益。二、标的物或服务具体描述1.病历范围：乙方要求复印的病历资料包括但不限于门诊病历、住院病历（含体温单、医嘱单、检验报告、检查报告、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、护理记录等）。2.复印方式：甲方应按照乙方要求，以纸质复印或电子数据拷贝等方式提供病历复印件。如采用纸质复印，应确保复印件清晰、完整；如采用电子数据拷贝，应确保数据格式可正常读取，并提供必要的技术支持以便乙方使用。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供有效身份证明及相关证明材料，以核实乙方身份及复印病历的合法性。按照国家法律法规及物价部门规定收取病历复印费用。2.义务安排专人负责病历复印工作，确保工作人员具备相应的业务知识和技能，能够准确、及时地为乙方提供病历复印服务。在接到乙方复印病历申请后，应在规定时间内完成病历复印工作。对于可以当场复印的病历，应当场提供复印件；对于需要查阅、封存等特殊情况的病历，应按照相关规定办理手续后，尽快完成复印并交付乙方。对乙方复印病历的用途进行必要的询问和登记，如发现乙方将病历复印件用于非法目的，有权拒绝复印，并向相关部门报告。应当妥善保管病历原件及复印件，防止病历资料丢失、损坏或泄露。严格遵守医疗信息保密制度，除法律法规另有规定外，不得向任何第三方泄露乙方病历信息。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定，要求甲方提供真实、完整、准确的病历复印件。有权了解病历复印的流程、收费标准及所需提供的证明材料。2.义务向甲方提供真实有效的身份证明，如身份证、户口簿等；如委托代理人复印病历，还应提供授权委托书及代理人身份证明。如实告知甲方复印病历的用途，并配合甲方进行相关登记工作。按照国家法律法规及物价部门规定，向甲方支付病历复印费用。在收到甲方提供的病历复印件后，应当场核对复印件的内容与原件是否一致。如发现复印件存在问题，应及时向甲方提出，以便甲方核实更正。四、病历复印流程1.申请：乙方或其代理人向甲方提出病历复印申请，填写病历复印申请表，注明需要复印的病历内容、用途及联系方式等信息，并提交有效身份证明及相关证明材料。2.审核：甲方工作人员对乙方提交的申请及证明材料进行审核，核实乙方身份及复印病历的合法性、必要性。如审核通过，予以受理；如审核不通过，应向乙方说明原因，并拒绝复印。3.复印：甲方工作人员根据乙方申请，按照规定的病历复印范围和方式进行复印。对于纸质病历，应使用符合质量要求的复印设备，确保复印件清晰可读；对于电子病历，应按照双方约定的格式和要求进行数据拷贝，并提供相应的说明和指导。4.核对与交付：复印完成后，甲方工作人员应与乙方一起核对病历复印件的内容与原件是否一致，并在复印件上加盖甲方病历复印专用章。核对无误后，将病历复印件交付乙方，并由乙方在病历复印登记表上签字确认。如乙方需要多份病历复印件，甲方应按照乙方要求提供相应份数。五、费用及支付方式1.费用标准：甲方按照物价部门核定的收费标准收取病历复印费用，具体收费项目及标准如下：普通门诊病历复印：______元/份住院病历首页复印：______元/份住院病历其他单页复印：______元/页电子病历拷贝：______元/份（如有其他特殊收费项目，应在此详细列出并说明收费依据）2.支付方式：乙方应在收到病历复印件时，以现金、银行转账等方式向甲方支付病历复印费用。甲方收取费用后，应向乙方出具合法有效的收费票据。六、保密条款1.双方应对在病历复印过程中知悉的对方商业秘密、患者隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、违约责任1.甲方违约责任如甲方未按照本协议约定的时间为乙方提供病历复印件，每逾期一日，应按照病历复印费用的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的费用，同时甲方应按照病历复印费用的[X%]向乙方支付违约金。如甲方提供的病历复印件存在错误、遗漏或不清晰等问题，导致乙方无法正常使用的，甲方应负责免费重新复印，并承担由此给乙方造成的损失。如甲方违反保密义务，泄露乙方病历信息，应承担因此给乙方造成的全部损失，并按照相关法律法规的规定承担法律责任。2.乙方违约责任如乙方未按照本协议约定向甲方支付病历复印费用，每逾期一日，应按照未支付费用的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供病历复印服务，并要求乙方支付全部费用及违约金。如乙方提供虚假身份证明或证明材料，骗取病历复印件的，甲方有权解除本协议，收回已提供的病历复印件，并要求乙方承担由此给甲方造成的全部损失。乙方的行为构成违法犯罪的，甲方将依法向相关部门报告。如乙方违反保密义务，泄露甲方商业秘密或患者隐私等信息，应承担因此给甲方造成的全部损失，并按照相关法律法规的规定承担法律责任。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成病历复印事宜并结清相关费用之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的