医疗免责赔偿协议书

医疗免责赔偿协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于患者[患者姓名]于[就诊时间]因[具体病情]前往甲方处就诊，为明确双方权利义务，经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就医疗过程中可能出现的情况及相关责任承担等事宜达成如下协议：一、医疗服务具体描述1.诊断及治疗甲方对患者进行了全面的检查和诊断，诊断结果为[具体诊断病症]。根据诊断结果，甲方为患者制定了相应的治疗方案，包括但不限于[具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗等]。2.医疗服务范围甲方为患者提供的医疗服务涵盖了从患者就诊登记开始，到治疗结束后的必要随访等全过程。具体服务内容包括但不限于门诊诊断、住院治疗、手术操作、护理服务、用药指导、康复建议等。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范，对患者进行诊断、治疗和护理。有权根据患者的病情变化，调整治疗方案，但应及时告知患者或其家属。有权要求患者或其家属按照医疗服务合同的约定支付医疗费用。2.义务应当具备相应的医疗资质和执业条件，按照国家法律法规及医疗行业规范为患者提供安全、有效的医疗服务。应当如实向患者或其家属告知患者的病情、治疗方案、治疗风险、预后等情况，并取得患者或其家属的书面同意。应当对患者的病历及相关资料进行妥善保管，不得伪造、篡改或者销毁。在医疗服务过程中，应当尽到合理的诊疗义务，因过错造成患者人身损害的，应当承担相应的赔偿责任。应当按照约定的时间和方式为患者提供医疗服务，如因特殊原因需要变更的，应当提前通知患者或其家属。（二）乙方权利义务1.权利有权了解患者的病情、治疗方案、治疗风险、预后等情况，并要求甲方作出详细解释。有权要求甲方按照医疗服务合同的约定提供医疗服务。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，如发现问题有权提出异议并要求甲方改进。在患者发生人身损害时，有权要求甲方承担相应的赔偿责任。2.义务应当如实向甲方告知患者的病史、过敏史、家族病史等相关情况，以便甲方准确诊断和治疗。应当按照医疗服务合同的约定支付医疗费用。应当积极配合甲方的治疗，遵守医院的规章制度，听从医护人员的安排。在医疗服务过程中，不得干扰甲方的正常医疗秩序，不得侮辱、诽谤、威胁医护人员。三、医疗风险告知及患者或其家属承诺1.医疗风险告知甲方已向乙方详细告知了本次医疗服务可能存在的风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、感染风险、病情恶化风险等。乙方对此表示充分理解，并确认甲方已尽到了风险告知义务。2.患者或其家属承诺乙方承诺将积极配合甲方的治疗，如实提供患者的相关信息，不得隐瞒或虚报。乙方承诺尊重医护人员的劳动，遵守医院的各项规章制度，不得无理取闹或干扰医疗秩序。乙方承诺在医疗服务过程中，如因自身原因导致病情加重或出现其他不良后果，甲方不承担任何责任。四、免责条款1.在医疗服务过程中，因不可抗力因素（如自然灾害、战争、公共卫生事件等）导致患者人身损害的，甲方不承担赔偿责任。2.因患者自身病情严重、特殊体质、病情发展迅速等不可预见、不可避免的原因导致医疗服务效果不理想或出现不良后果的，甲方不承担赔偿责任。3.乙方未按照甲方的医嘱进行治疗、护理，或者擅自离院、拒绝治疗等原因导致患者病情加重或出现其他不良后果的，甲方不承担赔偿责任。4.因现有医学科学技术水平无法预见、无法避免、无法克服的医疗风险导致患者人身损害的，甲方不承担赔偿责任。五、赔偿责任及方式1.若甲方存在过错，导致患者人身损害的甲方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等。具体赔偿金额将根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，结合患者的实际损失、甲方的过错程度等因素确定。2.赔偿方式双方同意，如甲方需要承担赔偿责任，甲方将在确定赔偿金额后的[具体支付期限]内，将赔偿款项支付至乙方指定的银行账户。乙方应提供真实、有效的收款账户信息，如因乙方提供信息错误导致赔偿款项无法支付或延误支付的，甲方不承担任何责任。六、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定履行义务，如未及时告知患者病情、未按照约定提供医疗服务、未妥善保管患者病历等，应承担违约责任，向乙方支付违约金[具体金额]。如因甲方违约行为给乙方造成损失的，还应承担赔偿责任。2.若乙方未按照本协议的约定履行义务，如未支付医疗费用、未配合甲方治疗、干扰医疗秩序等，应承担违约责任，向甲方支付违约金[具体金额]。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，还应承担赔偿责任。3.任何一方违反本协议的约定，导致对方为解决争议而产生的合理费用（包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费、差旅费等），应由违约方承担。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖