医疗行为终止协议书

医疗行为终止协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或患者家属）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于甲乙双方就特定医疗行为达成了相关约定，但由于[具体原因]，双方决定终止该医疗行为。为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，自愿达成如下协议：一、医疗行为概述1.医疗行为描述：甲方为乙方提供的医疗服务具体内容包括但不限于[详细列举医疗服务项目，如诊断、治疗方案、用药情况等]。在医疗过程中，甲方采取了[具体医疗手段和措施]，旨在[阐述医疗目的]。2.医疗进展情况：截至本协议签署之日，乙方已接受了[具体医疗阶段和相应的治疗措施及治疗时间等]。乙方目前的病情状况为[对乙方当前病情进行简要描述]。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付相关费用。在乙方未履行本协议约定义务时，有权采取相应的法律措施维护自身合法权益。2.义务向乙方提供已进行医疗行为的详细病历资料，包括但不限于诊断报告、检查检验结果、治疗记录等，并确保病历资料的真实性、完整性和准确性。根据乙方目前病情状况，提供合理的医疗建议，包括后续的康复指导、注意事项等，但该建议仅为参考，不构成对乙方后续医疗行为的承诺。协助乙方办理与本次医疗行为终止相关的手续，如开具相关证明等。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供真实、完整、准确的病历资料。对于甲方提供的医疗建议，有权自主决定是否采纳。2.义务按照本协议约定向甲方支付因已进行医疗行为所产生的费用，费用明细如下：挂号费：[金额]元检查费：[各项检查费用及金额明细]，共计[金额]元治疗费：[各项治疗费用及金额明细]，共计[金额]元药费：[药品名称及金额明细]，共计[金额]元其他费用：[如有其他费用，详细说明及金额]，共计[金额]元以上费用总计：[大写金额][小写金额]元妥善保管甲方提供的病历资料，不得擅自篡改、损毁或丢失。在本协议签署后，自行承担因医疗行为终止所带来的一切后果和风险，包括但不限于病情变化、康复情况等，不得就已终止的医疗行为向甲方主张任何赔偿或补偿（除本协议另有约定外）。三、费用支付1.乙方应在本协议签署之日起[X]个工作日内，将上述费用支付至甲方指定的银行账户。开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________2.若乙方逾期支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权采取进一步的法律措施追讨费用及违约金。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方提供真实、完整、准确的病历资料，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因此支付的额外医疗费用、因延误治疗造成的病情加重损失等。2.若乙方未按照本协议约定支付费用，除按照本协议约定支付违约金外，还应承担甲方为追讨费用所产生的一切合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。3.若一方违反本协议约定的其他义务，给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任，赔偿范围包括直接损失和间接损失。五、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：____________________