医院出院付款协议书

医院出院付款协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________身份证号：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医院）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在乙方处接受了相应的医疗服务，现已达到出院条件，双方就出院后的付款事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及费用明细1.医疗服务具体描述乙方为甲方提供了全面的医疗诊断、治疗、护理等服务，具体涵盖了入院诊断、治疗方案实施、药品使用、检查检验项目、手术操作（如有）以及住院期间的护理照料等。在入院诊断方面，乙方对甲方的病情进行了详细的检查和分析，最终确诊为[具体疾病名称]。针对该疾病，乙方制定了个性化的治疗方案，包括[详细说明治疗手段，如药物治疗的具体药物名称、剂量、使用频率，手术治疗的手术方式等]。在治疗过程中，乙方根据甲方的病情变化及时调整治疗方案，确保治疗效果。同时，乙方为甲方提供了全方位的护理服务，包括生活照料、病情观察、康复指导等，以促进甲方的身体恢复。2.费用明细医疗费用：总计人民币[X]元，其中包括床位费[X]元（每日[X]元，共住院[X]天）、诊疗费[X]元、检查检验费[X]元（具体检查项目及费用明细见附件一）、药品费[X]元（药品清单见附件二）、手术费（如有）[X]元、护理费[X]元（护理级别为[X]级，每日[X]元，共[X]天）等。其他费用：如输血费（如有）[X]元、医疗器械使用费（如有）[X]元等，共计人民币[X]元。以上各项费用合计人民币[X]元。二、付款方式及时间1.付款方式甲方选择以下第[X]种付款方式：一次性付款：甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将全部医疗费用一次性支付至乙方指定的银行账户。分期支付：甲方分[X]期支付医疗费用，具体支付安排如下：第一期：在本协议签订之日起[X]个工作日内，支付总费用的[X]%，即人民币[X]元。第二期：在[具体日期1]前，支付总费用的[X]%，即人民币[X]元。......第X期：在[具体日期X]前，支付剩余费用，即人民币[X]元。2.支付账户信息乙方指定的收款银行账户如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供详细的医疗费用清单及结算凭证。对医疗服务质量及费用有异议时，有权向乙方提出咨询和申诉。2.义务按照本协议约定的付款方式和时间及时足额支付医疗费用。如实向乙方提供个人基本信息及病情资料，配合乙方进行医疗服务。在出院后按照乙方的医嘱进行康复护理和治疗，如有需要及时复诊。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取甲方的医疗费用。在甲方未按时支付费用时，有权暂停提供部分非紧急必要的后续服务（但应保障甲方的基本医疗需求），并要求甲方支付逾期费用及相应的违约金（如有）。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。在甲方出院时，为甲方提供详细的出院小结、费用清单、诊断证明等相关资料。对甲方在医疗过程中提出的疑问进行耐心解答，对甲方的申诉及时进行处理和反馈。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定的付款方式和时间支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部剩余医疗费用及相应的违约金，同时乙方有权采取法律手段追讨欠款。若甲方故意隐瞒或提供虚假信息导致乙方在医疗服务过程中产生错误判断或额外费用，甲方应承担全部责任，并负责赔偿乙方因此遭受的损失。2.乙方违约责任若乙方未按照国家法律法规及医疗行业规范为甲方提供医疗服务，导致甲方身体受到损害或产生其他不良后果，乙方应承担相应的赔偿责任。若乙方未按照本协议约定向甲方提供相关资料或未对甲方的疑问和申诉及时处理，应向甲方支付一定金额的违约金（具体金额由双方协商确定），并采取措施弥补给甲方造成的损失。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：__________________日期：______年____月____日乙方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：__________________日期：______年____月____日附件一：检查检验项目及费用明细|检查检验项目|费用金额（元）|备注||||||[项目1]|[X]|[具体说明检查检验的部位、方法等]||[项目2]|[X]|......|附