医患纠纷仲裁协议书

医患纠纷仲裁协议书甲方（患者或其家属）：姓名：__________________性别：__________________年龄：__________________身份证号码：__________________地址：__________________联系电话：__________________乙方（医疗机构）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方与乙方之间可能发生医患纠纷，为了公正、及时地解决纠纷，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，达成如下仲裁协议：一、仲裁事项本仲裁协议适用于因乙方提供医疗服务过程中引发的，甲方认为乙方在医疗行为中存在过错，导致甲方人身损害或财产损失，从而产生的医患纠纷。具体包括但不限于医疗事故争议、医疗过错赔偿争议、医疗服务合同纠纷等。二、仲裁机构双方同意将纠纷提交至[具体仲裁机构名称]进行仲裁。该仲裁机构应具备合法的仲裁资质，并按照其仲裁规则进行仲裁。三、仲裁程序1.仲裁申请：若甲方认为乙方的医疗行为存在问题并希望通过仲裁解决纠纷，应向本仲裁协议约定的仲裁机构提交仲裁申请书及相关证据材料。仲裁申请书应明确阐述纠纷的事实、请求仲裁的事项以及所依据的理由。2.受理通知：仲裁机构收到甲方的仲裁申请后，将对申请进行审查。如申请符合受理条件，仲裁机构将在规定时间内向双方发出受理通知，并指定仲裁员组成仲裁庭。3.答辩与反请求：乙方应在收到受理通知后的规定时间内，向仲裁机构提交答辩书及相关证据材料，对甲方的仲裁请求进行回应和抗辩。如有反请求，乙方应在答辩期内一并提出，并说明反请求的事实和理由。4.证据交换：仲裁庭将组织双方进行证据交换，确保双方对彼此提交的证据有充分的了解和质证的机会。双方应按照仲裁庭的要求，在规定时间内提交证据，并对对方的证据发表质证意见。5.开庭审理：仲裁庭将根据案件情况决定是否开庭审理。如开庭审理，双方应按照仲裁庭通知的时间、地点准时参加。在庭审过程中，双方有权进行陈述、举证、质证、辩论等，以维护自己的合法权益。6.裁决：仲裁庭将根据审理情况，依据相关法律法规和证据，作出裁决。裁决书将在仲裁庭作出裁决后的规定时间内送达双方。裁决为终局裁决，对双方均具有约束力。四、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方对医疗行为作出合理解释，并提供相关病历资料、诊断证明等。有权对乙方的医疗服务质量进行监督和评价。有权根据自身的损害情况，要求乙方承担相应的赔偿责任。在仲裁过程中，有权委托代理人参加仲裁活动，维护自己的合法权益。2.义务如实向乙方陈述病情及相关情况，积极配合乙方进行诊断、治疗。按照约定支付医疗费用及其他相关费用。尊重乙方的医疗工作，不得干扰乙方的正常医疗秩序。向仲裁机构提供真实、准确、完整的证据材料，并对证据的真实性、合法性负责。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实陈述病情及相关情况，以便准确诊断和治疗。有权按照国家法律法规和医疗行业规范，收取相应的医疗费用。在仲裁过程中，有权委托代理人参加仲裁活动，维护自己的合法权益。2.义务按照国家法律法规和医疗行业规范，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。对甲方的病情进行认真诊断、治疗，并及时告知甲方病情变化及治疗方案。妥善保管甲方的病历资料、诊断证明等，不得篡改、伪造或隐匿相关证据。向仲裁机构提供真实、准确、完整的证据材料，并对证据的真实性、合法性负责。五、违约责任1.若甲方未按照本协议约定履行义务，导致仲裁程序无法正常进行或乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定履行义务，导致仲裁程序无法正常进行或甲方遭受损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。3.双方应严格遵守仲裁庭的裁决结果。若一方不履行裁决，另一方有权向有管辖权的人民法院申请强制执行。六、保密条款双方应对在仲裁过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。本条款的保密期限自本协议生效之日起[X]年。七、费用承担1.仲裁费用：仲裁费用由败诉方承担。仲裁费用包括仲裁受理费、仲裁员报酬、鉴定费、勘验费、翻译费等与仲裁相关的费用。具体费用按照仲裁机构的收费标准执行。2.其他费用：双方各自承担在仲裁过程中产生的与自身相关的费用，如律师费、差旅费等。但因对方违约导致己方产生的额外费用，应由违约方承担。八、争议解决1.本仲裁协议是双方解决医患纠纷的唯一方式。在仲裁期间，双方应暂停通过其他方式解决纠纷。2.若本仲裁协议的效力、解释、履行或与本协议有关的任何争议，均适用[仲裁机构所在地]的法律。3.如双方在仲裁过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本仲裁协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至仲裁裁决执行完毕之日止。2.本仲裁协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本仲裁协议未尽事宜，可由双方另行协商补充，并以书面形式作为本仲裁协议的附件