医疗欠费还款协议书

医疗欠费还款协议书甲方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（欠费方）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在甲方处接受了相关医疗服务，但存在欠费情况，为明确双方权利义务，保障医疗服务的正常进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方所欠医疗费用的还款事宜达成如下协议：一、医疗服务内容及欠费情况说明1.医疗服务内容乙方于____年__月__日至____年__月__日期间，在甲方处接受了以下医疗服务：门诊治疗：包括挂号、诊断、检查、检验、治疗等项目，具体明细如下：[详细列出门诊各项服务及费用明细，如挂号费[X]元、检查费[X]元（具体检查项目及金额）、治疗费[X]元（治疗项目及金额）等]住院治疗：住院时间自____年__月__日起至____年__月__日止，住院期间产生的费用包括床位费、护理费、诊疗费、药品费、手术费等，具体明细如下：床位费：每天[X]元，共计住院[X]天，床位费总计[X]元。护理费：特级护理每天[X]元，共[X]天；一级护理每天[X]元，共[X]天；二级护理每天[X]元，共[X]天，护理费总计[X]元。诊疗费：各项诊疗项目费用明细[详细列出各项诊疗费用及金额]，总计[X]元。药品费：西药费[X]元（具体药品名称及金额）、中成药费[X]元（具体药品名称及金额）、中草药费[X]元（具体药品名称及金额），药品费总计[X]元。手术费：[手术名称]手术费[X]元，麻醉费[X]元，手术相关耗材费[X]元，手术费总计[X]元。其他费用：[详细说明其他住院期间产生的费用及金额，如输血费、会诊费等]，总计[X]元。上述医疗服务的详细记录及费用清单均保存在甲方医疗档案中，乙方可随时查阅。2.欠费情况经双方核对确认，截至本协议签订之日，乙方尚欠甲方医疗费用共计人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。该欠费金额包含了上述所有已发生的医疗服务费用，且不存在任何争议或减免情况。二、还款方式及期限1.还款方式乙方同意按照以下方式向甲方偿还所欠医疗费用：银行转账：乙方应在本协议约定的还款期限内，将欠款足额转账至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________现金支付：若乙方选择现金支付方式，应提前与甲方联系预约还款时间，并在约定时间内前往甲方指定地点，以现金形式足额支付所欠医疗费用。甲方收款时应向乙方出具合法有效的收款凭证。2.还款期限乙方承诺按照以下还款计划向甲方偿还欠费：第一期：自本协议签订之日起[X]个工作日内，偿还欠款人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。第二期：在____年__月__日前，偿还欠款人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元）。第三期：在____年__月__日前，偿还剩余欠款人民币[大写金额]元（小写：￥[具体金额]元），至此乙方所欠甲方的全部医疗费用清偿完毕。如乙方未能按照上述还款计划按时足额还款，甲方有权要求乙方一次性清偿全部剩余欠款。三、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利有权按照本协议约定向乙方收取所欠医疗费用，包括但不限于本金、逾期利息（如有）等。如乙方未按照协议约定按时足额还款，甲方有权采取合法措施追讨欠款，如通过法律途径解决纠纷，并要求乙方承担因追讨欠款所产生的一切费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。义务向乙方提供真实、准确、完整的医疗服务记录及费用清单，确保乙方对自身欠费情况清楚了解。在乙方按照协议约定还款期间，为乙方提供必要的医疗信息咨询服务，但乙方应积极配合甲方完成相关手续及流程。对乙方的还款信息严格保密，不得向任何第三方泄露乙方的还款情况及个人隐私信息，但法律法规另有规定或司法机关依法要求提供的除外。2.乙方权利与义务权利在对甲方提供的医疗服务及费用清单存在异议时，有权在本协议签订之日起[X]个工作日内，向甲方提出书面异议，并要求甲方进行核实和解释。甲方应在收到乙方异议后的[X]个工作日内给予书面答复。如乙方对甲方的答复仍有异议，可通过合法途径解决。在按照本协议约定履行还款义务后，有权要求甲方出具还款证明，并确认双方之间的医疗欠费纠纷已妥善解决。义务按照本协议约定的还款方式和期限，按时足额偿还所欠甲方的医疗费用。积极配合甲方的财务结算及信息核对工作，提供必要的身份证明及其他相关资料，以便甲方准确记录和核算乙方的欠费情况及还款进度。不得故意拖欠或拒绝偿还所欠医疗费用，否则应承担由此给甲方造成的一切损失，并按照本协议约定承担违约责任。四、违约责任1.若乙方未按照本协议约定的还款方式和期限按时足额偿还欠款，每逾期一日，应按照未还款金额的[X%]向甲方支付逾期利息。逾期利息的计算自逾期之日起至实际还款之日止，累计计算。2.如乙方逾期超过[X]日仍未偿还欠款，除应支付逾期利息外，还应承担甲方为追讨欠款所产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。同时，甲方有权采取以下措施：暂停为乙方提供后续的医疗服务（如有），直至乙方清偿全部欠款及相关费用。将乙方的欠费信息及违约情况向社会公示或告知乙方所在单位、社区等相关机构（法律法规禁止公开的信息除外），以督促乙方履行还款义务。3.若乙方在还款过程中出现任何欺诈行为，如提供虚假信息、恶意逃避还款等，甲方有权立即解除本协议，并要求乙方一次性清偿全部欠款及逾期利息、追讨费用等，同时乙方应按照所欠医疗费用总额的[X%]向甲方支付违约金。甲方保留追究乙方刑事责任的权利。4.如甲方未按照本协议约定履行自身义务，给乙方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整等不可抗力因素影响本协议的履行，双方应协商解决，协商不成的，可根据相关法律法规的规定处理。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力，如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准。甲方（盖章）：________