华山医院手术协议书

华山医院手术协议书甲方（患者姓名）：__________________性别：______年龄：______身份证号：__________________住址：__________________联系电话：__________________乙方（复旦大学附属华山医院）：地址：上海市乌鲁木齐中路12号联系电话：02152889999鉴于甲方拟在乙方处进行手术治疗，为明确双方的权利和义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方充分协商，达成如下协议：一、手术名称及相关情况说明（一）手术名称本次手术名称为：__________________（二）手术目的乙方将通过本次手术，旨在治疗甲方所患的疾病：__________________，缓解症状，改善甲方的身体状况和生活质量。（三）手术风险评估1.乙方已对甲方的身体状况进行了全面的检查和评估，包括但不限于各项生理指标、病史、过敏史等。乙方告知甲方本次手术存在一定的风险，具体风险如下：麻醉风险：可能出现过敏反应、呼吸抑制、心跳骤停等，严重时可危及生命。术中出血：手术过程中可能因血管破裂等原因导致出血过多，需要输血或采取其他止血措施，增加手术复杂性和风险。感染：术后有发生切口感染、肺部感染、泌尿系统感染等各种感染的可能性，可能延长住院时间，影响手术效果，甚至需要再次手术治疗。损伤周围组织器官：手术操作可能损伤周围的神经、血管、脏器等，导致相应功能障碍，如肢体麻木、功能受限、脏器功能损害等。术后并发症：可能出现伤口愈合不良、血栓形成、肠粘连、肠梗阻等并发症，需要进一步治疗和观察。其他难以预见的风险：由于个体差异及手术的复杂性，还可能出现一些目前无法完全预见的风险，乙方将尽最大努力采取措施降低风险，但无法完全排除。2.甲方在充分了解上述手术风险后，自愿选择接受本次手术，并承担相应的风险。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解手术的详细情况，包括手术方式、手术风险、预期效果、术后注意事项等，乙方应向甲方提供真实、准确、完整的信息。有权对乙方的医疗服务进行监督，对不满意的地方提出意见和建议。在符合法律法规和医院规定的前提下，有权选择自己信任的医生为其进行手术。2.义务向乙方如实告知自己的健康状况、病史、过敏史等与手术相关的信息，如因隐瞒或不实告知导致手术出现不良后果，甲方应承担相应责任。按照乙方的要求进行各项术前检查和准备工作，包括但不限于血液检查、影像学检查、心电图检查等，确保手术条件符合要求。签署手术同意书、麻醉同意书等相关医疗文书，明确知晓并同意手术及相关医疗措施。按照约定支付手术费用及相关医疗费用。遵守医院的规章制度，配合医院的治疗和护理工作，术后按照医嘱进行康复训练和定期复查。（二）乙方权利与义务1.权利有权根据甲方的病情和身体状况，制定合理的手术方案，并在必要时进行调整。有权要求甲方配合进行各项术前检查和准备工作，以确保手术的顺利进行。按照国家和地方有关规定收取手术费用及相关医疗费用。2.义务乙方及其医务人员应具备与开展的手术相适应的资质和技术水平，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗安全和质量。为甲方提供优质的医疗服务，在手术前、手术中及手术后对甲方进行全面的医疗监护和护理，密切关注甲方的病情变化，及时处理出现的问题。向甲方充分说明手术的详细情况，包括手术方式、手术风险、预期效果、术后注意事项等，保障甲方的知情权。严格执行医疗收费标准，按照规定开具收费票据，不得擅自提高收费标准或乱收费。妥善保管甲方的病历资料及相关医疗信息，不得泄露甲方的隐私。三、手术费用及支付方式（一）手术费用明细本次手术及相关医疗服务的费用总计为人民币______元（大写：______元整），具体费用明细如下：1.手术费：______元2.麻醉费：______元3.药品费：______元4.检查费：______元5.治疗费：______元6.护理费：______元7.床位费：______元8.其他费用（如有）：______元（二）支付方式甲方应在签署本协议后的______个工作日内，向乙方支付手术费用的______%作为预付款，即人民币______元（大写：______元整）。剩余费用在手术完成后的______个工作日内结清。甲方可选择以下支付方式：1.现金支付2.银行转账：甲方应将款项转账至乙方指定的银行账户，账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照约定支付手术费用及相关医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向乙方支付违约金。逾期超过______日的，乙方有权暂停手术或停止后续治疗，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。2.若甲方未按照乙方的要求进行术前检查和准备工作，或未遵守医院的规章制度，导致手术无法按时进行或出现不良后果，甲方应承担相应的责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。3.若甲方在术后未按照医嘱进行康复训练和定期复查，导致病情加重或出现其他并发症，甲方应自行承担责任，乙方不承担由此产生的额外医疗费用。（二）乙方违约责任1.若乙方及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，导致手术出现医疗事故或差错，给甲方造成损害的，乙方应按照相关法律法规的规定承担赔偿责任。2.若乙方未向甲方充分说明手术的详细情况，包括手术风险、预期效果、术后注意事项等，导致甲方在不知情的情况下签署手术同意书，乙方应承担相应的责任，并根据甲方的损失情况进行赔偿。3.若乙方擅自提高收费标准或乱收费，甲方有权要求乙方退还多收的费用，并按照多收费用的______倍向甲方支付赔偿金。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本次手术完成及相关医疗服务结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有