2021年肿瘤登记相关表格

―PAGE17――PAGE18―附表1居民肿瘤病例报告卡 行政区划代码：□□□□□□ ________________县（市、区）________乡(街道) 编号： 一、患者信息门诊号住院号身份证号码*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生年月*年月日患者姓名*性别*年龄*岁民族*婚姻状况*文化程度职业籍贯*省市（州）区(县)联系方式1姓名与患者关系联系电话联系方式2姓名与患者关系联系电话患者现状：1.生存2.死亡死亡时间二、肿瘤信息发病日期发病时户口所在地市（州）区(县)乡镇（街道）村（社区）发病时住址市（州）区(县)乡镇（街道）村（社区）诊断医院医院诊断病理诊断诊断根据*：(在□内作“√”)解剖学部位*形态学*侧位*：1.左侧2.右侧3.双侧9.不详临床1病理(继发)6行为学*0.良性1.不肯定良性或恶性2.原位癌3.恶性£、£□、£2病理（原发）7分级*1.Ⅰ级高分化2.Ⅱ中分化3.Ⅲ级低分化4.Ⅳ级未分化，间变5.T细胞6.B细胞7.无标记淋巴细胞8.NK自然杀伤细胞9.细胞类型未定确诊时期别TNM0－Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定报告医院上报日期治疗情况（首次）*：1.治疗2.未治疗9.不详治疗项目（首次）*：1.手术2.放射3.化学4.内分泌5.靶向6.免疫7.其他9.不详报告医师*报告单位*□□□□□□肿瘤标记物4不详95仅有死亡医学证明书0填卡说明*为必填项目。填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）和原位癌；（2）中枢神经系统良性肿瘤。如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。身份证号码为必填项，须正确填写。填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。联系方式尽量填两个及以上，以便随访。如发现过去已发出的报告需要更正时，请按目前诊断另行报出，并注明原诊断。发病时住址如果和户籍地址相同，可直接备注“同户口所在地”，若不同，请详细填写，以便随访。病理诊断一项中如做过病理学检查者，请对照病理报告，认真填明病理学类型，病理（原发）者需填病理分期TNM。10.“发病日期”的定义：如果能够得到患者因怀疑肿瘤问题首先就诊或入院的日期，则此日期为发病日期；如果没有，则使用医生第一次诊断肿瘤或第一次提及肿瘤的病理报告日期为发病日期；仅有死亡医学证明或尸检诊断的病例（其在存活时未怀疑过肿瘤）将死亡日期作为发病日期。―PAGE17―附表2肿瘤发病/死亡登记表编

号姓名性

别年

龄身份证号户籍地址常住地址联系电话发病

日期死亡

日期报告

日期诊断诊断

依据病例

类型上报单位存活

状态是否死亡补发备注附表3肿瘤病例随访记录表社区/村：随访日期患者

姓名性别身份证号发病

日期随访项目死亡补发病例户籍地址现住址联系电话撤销随访原因随访

医师备注治疗情况是否死亡死亡日期死亡原因《肿瘤病例随访记录表》填写说明除撤销随访原因、备注项目外其余均为必填项。除社区/村、患者姓名、户籍地址、现住址、随访医师、备注项目外，其余均以数字形式填写。日期填写形式：例2017-01-01。性别