11第十一章《生命体征的评估与护理》

了解体温、脉搏、呼吸和血压的正常范围和正常生理变化熟悉异常体温、脉搏、呼吸和血压的评估内容与护理措施掌握体温、脉搏、呼吸和血压的测量方法及注意事项第十一章

生命体征的评估与护理体温的评估与护理脉搏的评估与护理第一节第二节生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。它是机体内在活动在客观外界的一种反应，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定。呼吸的评估与护理血压的评估与护理第三节第四节体温是指人体的温度。体温是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程不断产热的结果，由糖、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。三大营养物质在机体内代谢时释放出能量并转化为热能，以维持体温。第一节体温的评估与护理一、正常体温及生理性变化二、异常体温的评估与护理三、体温的测量一、正常体温及生理性变化由于体核温度不易测试，临床上常以口腔、腋窝、直肠处的温度来表示体温。在3种测量方法中，直肠温度最接近人体深部温度，但日常工作中腋温测量最方便。通常所说的正常体温不是一个具体的体温点，而是一个范围。（一）正常体温部

位正常范围平均温度口温36.3～37.2℃（97.3～99.0℉）37.0℃（98.6℉）肛温36.5～37.7℃（97.7～99.9℉）37.5℃（99.5℉）腋温36.0～37.0℃（96.8～98.6℉）36.5℃（97.7℉）（二）生理性变化影响体温的生理因素主要有1．昼夜差异2．年龄差异3．性别差异4．肌肉活动5．药物作用6．其他体温可随昼夜、年龄、性别等差异以及活动、药物等的影响而出现生理性变化，但变化范围很小，一般不超过0.5～1.0℃。一、正常体温及生理性变化二、异常体温的评估与护理（一）体温过高（二）体温过低二、异常体温的评估与护理（一）体温过高体温过高又称发热，是指由于体温调节中枢功能障碍，下丘脑体温调节中枢的调定点上移，使得体温超出正常范围。当体温上升超过正常值0.5℃或一昼夜体温波动在1℃以上时，即可称为发热。临床分级11）低热2）中等热3）高热4）超高热37.3～38.0℃。如患结核病、风湿热时发热。39.1～41.0℃。如患急性感染疾病时发热。38.1～39.0℃。如患一般感染性疾病时发热。41.0℃以上。如中暑时发热。二、异常体温的评估与护理发热的过程2（1）体温上升期在各种致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移，机体产热和散热功能出现病理改变，骨骼肌抖动，使产热量增多，皮肤内汗腺、毛细血管收缩，散热减少，产热大于散热，体温升高，机体发生一系列临床症状，病人皮肤苍白、干燥无汗、发凉、畏寒，有时伴有寒战。体温上升的形式有两种：骤升和渐升。（2）高热持续期在高热持续期，体温升高达到病理性的调定点。此期的特点就是产热和散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。由于体温升高，机体分解代谢增强，产热较正常多；同时，由于皮肤血管由收缩转为舒张，血流量增加，散热也相应增加。病人表现为面色潮红、皮肤灼热、皮肤及口唇干燥、呼吸和脉搏加快。根据疾病及治疗效果的不同，此期可持续数小时、数天，甚至数周。（3）退热期在退热期，病因消除，致热源的作用逐渐减弱以至消失，体温调节中枢调定点逐渐降回正常水平。此期体温的变化特点是产热开始趋于正常，而此时的血液温度仍高于调定点阈值，故皮肤血管进一步扩张，汗腺分泌增加，表皮出汗，散热大于产热，体温下降，直至恢复正常。体温下降的方式有两种：骤降和渐降。二、异常体温的评估与护理常见热型31）稽留热指体温在39～40℃以上水平，持续数日或数周，24h内波动范围不超过1℃。多见于肺炎、伤寒等。2）弛张热指体温在39℃以上，24h内波动幅度大于1℃，甚至可达2～3℃，但最低体温仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。3）间歇热指体温骤然升高至39℃以上，持续数小时后又迅速降至正常，经过一天或数天间歇后，重复前一个周期，高热与正常体温交替有规律地反复出现。多见于疟疾、急性肾盂肾炎等。4）不规则热指体温在24h中变化不规则，持续时间不定。多见于流行性感冒、肿瘤性发热等。二、异常体温的评估与护理发热病人的护理措施4（1）病情观察（2）降温（3）饮食调养（4）保证休息（5）预防并发症（6）心理护理每隔4h测量体温1次，待体温恢复正常连续3天后，改为每日测量2次。同时密切观察病人的面色、脉搏、呼吸和血压，以及发热类型、程度、过程、伴随症状。如有异常，应及时与医生联系。二、异常体温的评估与护理发热病人的护理措施4（1）病情观察（2）降温（3）饮食调养（4）保证休息（5）预防并发症（6）心理护理可根据病人情况采用物理降温法。体温超过39℃时，可实施局部降温，用冰袋冷敷头部及体表大动脉处；体温超过39.5℃时，可考虑实施全身降温，给予乙醇擦浴、温水擦浴、冰盐水灌肠等。也可遵医嘱给予药物降温，主要应用退热药，以扩张血管，增加出汗量，加速散热。施行各种降温措施后，除严密观察用药反应外，应在30min后复测体温1次，并做好记录和交班。在体温上升期，病人出现寒战时，应调节室温，增加卧具和衣着。二、异常体温的评估与护理发热病人的护理措施4（1）病情观察（2）降温（3）饮食调养（4）保证休息（5）预防并发症（6）心理护理注意补充水分和营养。高热时病人代谢增加，体液消耗增多，呼吸加快，退热时皮肤出汗增多，水分大量丢失，应鼓励病人多饮水，每天应摄入2500～3000mL，以补充体液，促进代谢产物的排出。高热病人消化吸收功能降低，而机体分解代谢增加，能量消耗增多，应及时给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物，宜少食多餐。进食方法可采用口服和鼻饲，对于不能进食者，按医嘱给予静脉输液，以补充水分、营养物质及电解质。二、异常体温的评估与护理发热病人的护理措施4（1）病情观察（2）降温（3）饮食调养（4）保证休息（5）预防并发症（6）心理护理高热时由于新陈代谢快，摄入减少而消耗增多，病人的体质往往虚弱，应采取舒适的体位，嘱其卧床休息，同时保持病室安静，避免噪声。二、异常体温的评估与护理发热病人的护理措施4（1）病情观察（2）降温（3）饮食调养（4）保证休息（5）预防并发症（6）心理护理1）口腔护理：发热时由于唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，加之身体抵抗力、自理能力下降，易致病原体繁殖，引起口腔炎症和黏膜溃疡。故应在晨起、餐后、睡前为病人进行口腔护理，保持口腔清洁。2）皮肤护理：病人在退热期往往大量出汗，应及时帮病人擦干汗液，保持皮肤的清洁、干燥，更换衣服和床单，防止受凉感冒。对于长期持续活动能力下降的高热者，应协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症出现。3）安全护理：高热病人出现躁动不安、谵妄症状时，应注意防止其坠床、舌咬伤，必要时用床档、约束带固定病人。二、异常体温的评估与护理发热病人的护理措施4（1）病情观察（2）降温（3）饮食调养（4）保证休息（5）预防并发症（6）心理护理正确评估体温上升期病人由于突然发冷、面色苍白而出现的不良心理状态。对各期体温变化及伴随症状给予合理解释，以缓解其紧张情绪。二、异常体温的评估与护理（二）体温过低体温低是指由于各种原因导致的体温低于正常范围。当体温低于35℃时，称为体温不升或体温过低。体温过低常由散热过多、产热过少或体温调节中枢受损引起。例如，长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快；早产儿由于体温调节中枢尚未发育完善，对外界温度变化不能自行调节，使热量散失；重度营养不良、极度衰竭、末梢循环不良等都会导致机体产热减少；颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致体温调节中枢功能受损。体温过低是一种危险的信号，常提示病情严重和不良预后。二、异常体温的评估与护理临床分级11）轻度：32～35℃。2）中度：30～32℃。3）重度：＜30℃。此时瞳孔散大，对光反射消失。4）致死温度：23～25℃。临床表现2体温不升、颤抖、皮肤苍白冰冷、口唇呈紫色、血压降低、心跳及呼吸频率减慢、脉搏细弱，体温下降到一定程度时可能出现意识障碍。二、异常体温的评估与护理体温过低病人的护理措施31）观察病情每小时测量体温1次，直至体温恢复至正常且稳定；同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。2）采取保暖措施保持室温在24～26℃；采取保暖措施，如增加被褥、给予热水袋热敷或电热毯加温、给予热饮料等，以提高机体温度。采取保暖措施时应注意防止烫伤。3）病因治疗采取积极的治疗措施，去除引起体温过低的病因，以使体温逐渐恢复正常。4）做好抢救准备准备好抢救物品，必要时专人护理。5）心理护理对于意识清醒的病人，应及时发现其情绪的变化，做好心理护理。三、体温的测量（一）体温计的种类和构造玻璃汞柱式体温计的消毒与检查体温测量法（三）（二）三、体温的测量（一）体温计的种类和构造A玻璃汞柱式体温计又称玻璃水银体温计，为国内目前最常用的普通体温计，主要结构为外标刻度、内部真空的毛细玻璃管。1．玻璃汞柱式体温计华氏表的刻度为94～108℉，每小格0.2℉；摄氏表的刻度为35～42℃，每一小格为0.1℃，在0.5℃和1℃的刻度处用较粗的线标记，便于辨认体温度数，在37℃刻度处以红色标记以示醒目。根据测量的部位不同，玻璃汞柱式体温计分为口表、肛表、腋表3种。口表和肛表的玻璃管部分呈三棱镜状，腋表的玻璃管部分呈扁平状。口表和腋表的金属端较细长，有助于测温时扩大接触面；肛表的金属端较粗短，可防止插入肛门时折断或损伤黏膜。口表肛表腋表三、体温的测量三、体温的测量B电子体温计由电子感温器及显示器等部件组成，采用电子感温探头测量体温，测得的温度直接由数字显示器显示，直观读数，测温准确，灵敏度高。2．电子体温计医院用个人用三、体温的测量C可弃式化学体温计又称化学点式体温计，为一次性使用的体温计，用后弃去。其构造为一特殊的纸板条，其上含有对热敏感的化学指示点薄片，在体温计受热后的45s内能按特定的温度改变点状薄片的颜色，当颜色点从白色变成蓝色时，最后的蓝点位置即为所测温度。此种体温计适用于测量口腔温度，放在口内测量需1min。3．可弃式化学体温计三、体温的测量玻璃汞柱式体温计的消毒与检查（二）1．消毒病人单独使用的体温计用后放入盛消毒液的容器中浸泡，使用前取出，清水冲净后擦干。集体测量体温后的体温计用后全部浸泡于消毒液中，5min后取出，用离心机将水银甩至35℃以下再放入另一消毒液容器内进行第二次浸泡，半小时后取出，再用流动的清水冲洗，擦干后整齐排放在带盖方盒中备用。三、体温的测量2．检查1）目的保证测量结果的准确性。2）用物准备体温计、清洁带盖方盒1个、盛有温水的容器1个、温水（36～40℃）、水温计1支、小毛巾1块、离心机1台。3）实施将全部体温计的水银甩在35℃以下，于同一时间放入已测好的40℃以下的水中，3min后取出检视。若体温计示数相差0.2℃或以上、水银柱自动下降、水银柱有裂隙，则不能使用。将质量合格的体温计用小毛巾擦干，放入清洁带盖方盒中备用。三、体温的测量体温测量法（三）1）护士准备：①着装整洁，修剪指甲，洗手；②了解病人病情、临床诊断、心理状态等，判断病人的合作理解程度。2）病人准备：①使病人了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点，消除紧张心理；②嘱病人于测量前30min去除会影响测量结果的行为或活动，如进食、饮水、热敷、洗澡、坐浴、灌肠及剧烈运动；③协助病人取舒适体位。3）用物准备：①发表时的用物②取表时的用物③测量肛温用物。4）环境准备：①病室环境清洁、安静，光线明亮；②陪护人员离开病室；③测肛温时，用屏风遮挡病人，维护病人隐私。【操作前准备】【操作步骤】操作步骤操作要点操作说明（1）核对解释携用物至病人床旁，核对病人并解释确认病人（2）选择方法▲口温测量法▲腋温测量法▲肛温测量法（3）取表读数取出体温计，读取体温数若与病情不符应重新测量（4）整理记录1）为病人整理衣、裤，协助其取舒适体位，告知病人测量结果2）擦净体温计，用消毒液纱布擦净3）将测量结果写在记录本上

方便下次使用（5）绘制体温单洗手后绘制体温单体温曲线绘制见第18章三、体温的测量三、体温的测量1）部位：将口表水银端斜放于舌下热窝2）方法：嘱病人闭紧口唇，用鼻呼吸，勿咬体温计3）时间：3min▲口温测量法常用的测量方法能准确反应体核温度三、体温的测量1）部位：将体温计水银端放腋窝处，2）方法：擦干汗液，指导病人将体温计紧贴皮肤，屈臂过胸，夹紧3）时间：10min▲腋温测量法用于无法测量口温者腋下有汗会导致散热增加，影响所测体温的准确性时间较长才能获得准确结果三、体温的测量1）体位：病人取侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，暴露测量部位2）方法：用棉签蘸润滑剂润滑肛表金属端，用手分开臀裂，将肛表旋转并缓慢地插入肛门内3～4cm；婴儿只需将水银端插入肛门即可，用手扶持固定肛表3）时间：3min▲肛温测量法适用于婴儿、幼儿、昏迷、精神异常者合适的体位可方便测量蘸油方便插入，避免损伤肛门及直肠黏膜三、体温的测量1）清点和检查2）根据病情选择合适的测温方法3）排除影响因素4）防止体温计损坏5）确保准确6）及时应对体温计破损7）消毒清洗体温计【注意事项】脉搏是动脉脉搏的简称，是指在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动引起的动脉管壁的搏动。当心室收缩时，左心室将血液射入主动脉，主动脉的血压升高，管壁扩张；当心室舒张时，血压下降，管壁弹性回缩。这种收缩和扩张沿着动脉管壁向前传导形成了脉搏。第二节脉搏的评估与护理一、正常脉搏及其生理性变化二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量一、正常脉搏及其生理性变化（一）正常脉搏脉率即每分钟脉搏搏动的次数。正常情况下与心率一致，与呼吸的比例为4∶1。成人安静状态下的脉率为60～100次/min。脉律指每分钟心动周期间隔的时间。正常的脉搏搏动受心脏传导系统控制，均匀规则，间隔时间相等。脉搏的强弱指血流冲击血管壁的力量强度的大小。脉搏强弱取决于动脉的充盈程度、脉压大小及动脉壁的弹性，其反映的是左心室的收缩情况。正常的脉搏搏动强弱相等。动脉壁的情况正常的动脉壁光滑、柔软，有弹性。（二）生理性变化1．年龄一般婴幼儿的脉率较快，成人逐渐减慢，高龄时稍微加快。2．性别女性的脉搏比同龄男性稍快，通常每分钟相差5次左右。3．活动、情绪进食、运动和情绪激动时可出现暂时性脉率加快，休息睡眠时则脉率减慢。4．药物、饮食用兴奋剂、饮浓茶或咖啡以及进食可使脉率加快；使用镇静剂、洋地黄类药物和禁食可使脉率减慢。一、正常脉搏及其生理性变化二、异常脉搏的评估及护理（一）常见的异常脉搏1）速脉：又称心动过速，是指成人在安静状态下脉率超过100次/min。多见于高热、甲状腺功能亢进、贫血和大出血病人。一般体温每升高1℃，成人脉率约增加10次/min，儿童则增加15次/min。1．脉率异常2）缓脉：又称心动过缓，是指成人在安静状态下脉率低于60次/min。多见于颅内压增高、窦房结传导阻滞、甲状腺功能减退的病人。2．节律异常1）间歇脉：亦称早搏或期前收缩，是指在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。间歇脉不影响单位时间内的基本脉率，但间隔时间出现异常。2）脉搏短绌：又称绌脉，是指在单位时间内脉率少于心率，且脉搏细速、极不规则。二、异常脉搏的评估及护理（一）常见的异常脉搏间歇脉分为偶发与频发，频发的间歇脉常是心脏病变的表现。多见于心房纤维颤动的病人。3．强弱异常1）洪脉：是指触脉搏时，感觉脉搏强大而有力。多见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全的病人。3）交替脉：是指触脉搏时，感觉脉搏搏动节律正常，但强弱不一，交替出现。多见于高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的病人。二、异常脉搏的评估及护理（一）常见的异常脉搏2）丝脉：又称细脉，是指触脉搏时，感觉脉搏细弱无力。多见于心功能不全、大出血失代偿期、休克的病人。4）水冲脉：是指触脉搏时，感觉脉搏骤起骤落，犹如洪水冲涌。常见于主动脉瓣关闭不全、先天性动脉导管未闭、甲亢、严重贫血的病人。5）奇脉：是指在吸气时脉搏明显减弱甚至消失的脉象。这是由左心室搏出量减少所致。常见于心包积液、缩窄性心包炎、心包填塞的病人。当动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多时，动脉管壁变硬，呈纤曲状，诊脉时有紧张条索感，如按在琴弦上，多见于动脉硬化的病人。（一）常见的异常脉搏二、异常脉搏的评估及护理（二）异常脉搏的护理措施02充分休息：根据病情指导病人卧床休息，适当活动，以减少心肌耗氧量。01加强观察：观察病人脉搏的脉率、节律、强弱及动脉壁的情况；观察药物疗效及不良反应。03急救准备：备齐常用的治疗心脏疾患的药物和用于检查治疗的仪器，如心电图机、心电除颤仪等。根据病情实施氧疗。04心理护理：有针对性地护理病人的心理，缓解病人的紧张、恐惧情绪。05健康教育：指导病人饮食宜清淡易消化，情绪稳定，戒烟限酒，勿用力排便，自我观察药物的不良反应，学习简单的急救技巧。二、异常脉搏的评估及护理三、脉搏的测量

（一）脉搏测量的部位凡靠近骨骼的浅表动脉，均可用于诊脉。因桡动脉诊脉部位方便，病人也乐于接受，所以是最常用的诊脉部位；其次还有颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉、胫骨后动脉等。三、脉搏的测量

（二）脉搏测量的方法1）护士准备：①着装整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩；②了解病人病情、临床诊断、心理状态等，以判断病人的合作理解程度。2）病人准备：①使病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点；②嘱病人消除紧张心理，保持身心处于安静状态。3）环境准备：病室环境清洁、安静，光线充足。4）用物准备：护士工作表1个、笔1支、记录本1个、听诊器（必要时）。【操作前准备】【操作步骤】三、脉搏的测量操作步骤操作要点（1）核对携用物至病人床旁，核对病人并解释（2）体位病人取仰卧位或坐位，手腕自然伸展，掌心向上，手臂放舒适位（3）测量护士示指、中指和无名指的指腹放于病人手腕部桡动脉上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜（4）计数正常脉搏测量30s，将所测脉搏数乘以2即得脉率。若发现脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率、另一人测脉搏（5）记录1）方式：次/min，如70次/min2）脉搏短绌：以分数式记录，如心率150次/min，脉率60次/min，则应写成150/60次/min（6）绘制将测量结果绘制在体温单上1）不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人的脉搏相混淆。2）测同一病人脉搏，最好固定触诊部位，因为动脉大小或位置不同，脉搏性质也会有所差异。3）为偏瘫或肢体有损伤的病人测脉率，应选择健侧肢体，以免因患侧肢体血液循环不良而影响测量结果的准确性。4）环境温度较低时，如需给脉搏短绌的病人听诊心率，应以手掌摩擦听诊器胸件的膜面，使之温暖，避免因冰冷的听诊器突然接触病人皮肤，引起病人肌肉颤动，影响测量结果。5）测量脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱，以及动脉管壁的弹性、紧张度等，若发现异常应及时报告医生并详细记录，同时应给病人进行合理解释和心理安慰。【注意事项】三、脉搏的测量呼吸是机体不断从外界环境摄取氧气并把自身产生的二氧化碳排出体外的过程，是机体维持生命活动和内环境相对稳定的生理功能之一。机体的各种病理因素都会不同程度地对呼吸功能产生影响，呼吸关联着生命的存在，一旦呼吸停止，生命也将终止。第三节呼吸的评估与护理一、正常呼吸及其生理性变化二、异常呼吸的评估及护理三、呼吸的测量一、正常呼吸及其生理性变化正常呼吸应在身心安静状态下，从呼吸频率、节律、强度和呼吸方式等方面观察。正常成人在安静状态下呼吸是自发的，可受意识控制，为16～20次/min。一般呼吸与脉率之比为1∶4～1∶5。通常女性的呼吸以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸；男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，形成腹式呼吸。（一）正常呼吸一、正常呼吸及其生理性变化（二）生理性变化1）年龄年龄越小，呼吸频率越高，如新生儿呼吸约为44次/min。2）性别年龄相同的情况下，女性呼吸频率比男性的稍高。3）活动剧烈运动可使呼吸加深加快，肺通气量增大以适应增高了的机体代谢的需要；休息和睡眠时呼吸减慢。4）情绪强烈的情绪变化使呼吸系统的活动发生改变，如紧张、恐惧、愤怒、悲伤等刺激呼吸中枢，导致屏气或呼吸加快。5）气压气压的变化会影响呼吸，如在高山或高空等低氧环境中，吸入的氧气不足以维持机体的耗氧量，呼吸便加深加快。6）血压血压大幅度变动时可以反射性地影响呼吸。血压升高，呼吸减弱减慢；血压降低，呼吸加深加快。7）体温体温与呼吸变化成正比关系。体温上升，呼吸频率随之加快；体温下降，呼吸变深变慢。二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸的观察频率异常1节律异常2深浅度异常3声音异常4呼吸困难5二、异常呼吸的评估及护理频率异常1A又称气促，是指成人呼吸超过24次/min，呼吸节律仍然规则。常见于高热、疼痛、超重体力劳动、甲状腺功能亢进、心功能不全的病人。一般体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/min。1）呼吸过速B是指成人呼吸低于10次/min，呼吸节律仍然规则。常见于颅内压增高、镇静剂过量的病人，突发的剧痛反而会使呼吸暂停。2）呼吸过缓二、异常呼吸的评估及护理节律异常2二、异常呼吸的评估及护理深浅度异常3深度呼吸浅快呼吸又称库斯莫呼吸，是一种深大而规则的呼吸，可见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。是一种浅表而不规则的呼吸，常见于呼吸肌麻痹、严重腹胀、腹腔积液和肥胖及有肺部疾病如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、肋骨骨折等的病人。若呈叹息样，多见于濒死的病人。二、异常呼吸的评估及护理声音异常4即吸气时产生一种极高的音响，似蝉鸣样。多由声带附近受压、空气吸入困难所致。常见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等病人。1）蝉鸣样呼吸表现为呼吸时发出一种粗大的鼾声，由大气管内有较多的分泌物蓄积而不能及时排出导致。常见于深昏迷、脑出血的病人，也可见于临终前病人，由于肌肉松弛，舌后坠而部分阻塞喉部。2）鼾声呼吸二、异常呼吸的评估及护理呼吸困难5呼吸困难是指病人自觉空气不足、胸闷、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、节律、深浅度的改变；严重时表现为鼻翼扇动、张口呼吸。吸气性呼吸困难由上呼吸道部分梗阻，气流进入气道不畅，呼吸肌收缩，肺内负压增高所致。病人表现为吸气费力，吸气时间显著长于呼气，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙凹陷）。常见于喉头水肿或气管、喉头有异物的病人。呼气性呼吸困难由下呼吸道部分梗阻，气流呼出不畅所致。病人表现为呼气费力，呼气时间显著长于吸气。常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿的病人。混合性呼吸困难由广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。病人表现为呼气、吸气均费力，伴随呼吸浅而快。常见于肺部感染、胸腔大量积液和气胸的病人。二、异常呼吸的评估及护理（二）异常呼吸的护理1）协助治疗根据医嘱给药；给予氧气吸入或使用呼吸机，以提高动脉血中的氧含量，促进气体交换，从而改善呼吸困难。2）改善环境调节室内温度和湿度，保持空气清新、湿润，以减少呼吸道不适感；提供安静环境以利于病人休息，减少耗氧量。3）监测呼吸观察病人的呼吸频率、节律的变化，以及有无呼吸困难及其他伴随症状。4）气道通畅及时清除呼吸道分泌物，指导病人有效咳嗽，进行体位引流，对痰液黏稠者给予雾化吸入以稀释痰液，必要时采取机械吸痰等措施，以保持呼吸道通畅。5）心理护理多与病人接触，及时发现其情绪变化，给予病人心理支持，针对病情给予病人合理的解释和心理安慰。6）健康教育向病人及其家属强调呼吸检测的重要性，告知病人戒烟限酒，养成规律的生活习惯；教会病人有效咳痰、腹式呼吸等呼吸训练方法。三、呼吸的测量1）护士准备：①着装整洁，修剪指甲，洗手；②了解病人病情、临床诊断、心理状态等，以判断病人的合作理解程度。2）病人准备：①协助病人取舒适体位；②通过介绍操作过程，消除病人的紧张心理，使其身心处于安静状态。3）环境准备：护士工作表1个、记录本1个、笔1支、棉签少许（必要时）。4）用物准备：病室环境整洁、安静，光线充足。【操作前准备】三、呼吸的测量【操作步骤】操作步骤操作要点操作说明（1）核对携用物至病人床旁，核对病人床号、姓名，取得病人的理解与合作确认病人（2）体位协助病人取舒适体位避免引起病人紧张（3）方法护士将手放在患者的诊脉部位，眼睛观察病人胸部或腹部的起伏女性以胸式呼吸为主，男性和儿童以腹式呼吸为主（4）观察1）观察一般病人胸部或腹部起伏情况，一起一伏（即一吸一呼）为呼吸1次2）危重病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的情况协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据（5）计数一般成人和儿童计30s，所得数值乘以2即为呼吸频率呼吸异常者及婴幼儿应测量1min（6）记录记录呼吸，将测得结果记录在体温单上（医疗文件的使用与保管见第18章）三、呼吸的测量1）幼儿在测量肛温时常哭闹而影响呼吸的型态，所以对幼儿宜先测量呼吸，再测其他生命体征。2）测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等，以准确评估病人的整体呼吸状况。【注意事项】血压是指心脏收缩和舒张时，流动着的血液对血管壁施加的侧压力。血压一般是指动脉血压，如无特别注明，是指肱动脉的血压。当心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁形成的最大压力，称为收缩压；当心室舒张时，血液对血管壁产生的压力降至低点，称为舒张压。收缩压与舒张压之间的差称为脉压。一个心动周期中的每一瞬间动脉血压的平均值为平均动脉压，舒张压加1/3脉压差即为平均动脉压。第四节血压的评估与护理一、正常血压及其生理性变化二、异常血压的评估及护理三、血压的测量一、正常血压及其生理性变化（一）正常血压临床上测量血压一般以肱动脉的血压为准。安静状态下，正常成人的血压范围为：收缩压90～139mmHg（12.0～18.6kPa），舒张压60～89mmHg（8.0～12.0kPa），脉压30～40mmHg（4.0～5.3kPa），平均动脉压100mmHg（13.3kPa）左右。

血压以毫米汞柱（mmHg）或千帕（kPa）为单位，两者的换算公式为：1kPa=7.5mmHg；1mmHg=0.133kPa。一、正常血压及其生理性变化（二）生理性变化1）年龄血压随年龄增长而逐渐增高，以收缩压增高显著。2）性别青春期前的男女血压差别不显著。成年男子的血压比女性略高约5mmHg。女性更年期前血压略低于男性，更年期后又逐渐升高，与男性差不多。3）昼夜和睡眠受生物钟规律的影响，清晨血压最低，傍晚血压最高。睡眠不佳时，血压可稍增高。在睡眠的不同时段，相对血压也有所不同：在非快速动眼睡眠阶段，血压下降；在快速动眼睡眠阶段，血压可短暂升高。4）环境寒冷环境中，由于末梢血管收缩，血压可略有升高；高温环境中，由于皮肤血管扩张，血压可略下降。5）体位一般情况下，立位血压高于坐位，坐位血压高于卧位，这与重力代偿机制有关。但长期卧床、贫血或使用降压药物的病人，若由卧位变成立位，可出现头晕、心慌等直立性低血压表现。6）身体部位一般下肢比上肢血压高20～40mmHg（2.67～5.33kPa），右上肢高于左上肢10～20mmHg（1.33～2.67kPa）。7）其他紧张、恐惧、兴奋、疼痛都可使收缩压升高，舒张压升高不明显。此外，进食、剧烈运动、吸烟、饮酒都会对血压有一定的影响。二、异常血压的评估及护理（一）常见的异常血压血压在正常范围以外，称为异常血压231脉压异常低血压高血压二、异常血压的评估及护理1高血压关于高血压的标准，目前基本上采用1999年2月世界卫生组织和国际高血压联盟（WHO/ISH）制定的高血压治疗指南中的定义：成人收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。病人收缩压与舒张压属于不同级别时，应按两者中较高的级别分类；病人既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，也诊断为高血压。95%的病人为病因不明的原发性高血压，仅5%病例的血压升高是某些疾病的一种表现，如肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤、颅内压增高、肾动脉狭窄等，称继发性高血压。二、异常血压的评估及护理2低血压一般认为收缩压低于90mmHg（12.0kPa），舒张压低于60mmHg（8.0kPa），且有明显的血容量不足的表现，如脉搏细速、心悸、头晕等，即可诊断为低血压。常见于休克、大出血、心肌梗死等病人。。二、异常血压的评估及护理3脉压异常即脉压低于30mmHg（3.9kPa）。常见于主动脉瓣狭窄、心包积液、心力衰竭等病人。2）脉压减小即脉压超过40mmHg（5.3kPa）。常见于于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲亢等病人。1）脉压增大二、异常血压的评估及护理（二）异常血压的护理措施若发现血压有异常，应加强血压监测，及时了解血压变化。监测时要做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。同时，应密切观察病人的伴随症状。监测血压根据血压情况合理地安排病人的休息与活动，让病人保证充足的睡眠。高血压初期不限制一般的体力活动，可以进行散步、打太极拳等适度运动。病人血压较高时，应嘱其卧床休息，并针对病因给予应急处理。劳逸结合长期的抑郁或情绪激动、急剧而强烈的精神创伤可使交感-肾上腺素活性增强，血压升高，因此病人保持良好的心理状态非常重要。护士可通过了解病人性格及有关社会心理因素进行疏导，说明疾病过程，训练病人自我控制力，消除其紧张、压抑的心理，让其保持最佳心理状态，主动配合治疗与护理。心理护理向病人介绍高血压病人科学的生活方式、饮食与治疗要求，告知病人戒烟限酒，保持大便通畅，养成规律的生活习惯；教病人学会自我监控血压和紧急情况的处理方法。对于低血压病人，应告知其注意适度运动，摄取营养丰富的食物，增强体质。健康教育三、血压的测量（一）血压计的种类与构造血压计的种类汞柱式血压计表式血压计电子血压计又称水银血压计，是利用水银受到压力膨胀的机制测量血压的医疗设备。汞柱式血压计分台式和立式两种，立式血压计的高度可以调节。又称弹簧式血压计，是利用弹簧受压变形的原理测量血压的医疗设备。是利用现代电子技术与血压间接测量原理进行血压测量的医疗设备。三、血压的测量（一）血压计的种类与构造血压计的构造血压计主要由3个部分组成，即输气球和调节压力的阀门、袖带以及测压计。其中，袖带由两层构成，内层为长方形扁平的橡胶袋，一般常用的橡胶带长24cm、宽12c