医生上门输液协议书

医生上门输液协议书甲方（医方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________所在医疗机构名称：__________________医疗机构地址：__________________医疗机构执业许可证号：__________________乙方（患方）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系电话：__________________家庭住址：__________________鉴于乙方因身体原因需要进行输液治疗，但由于某些特殊情况无法前往医疗机构进行输液，双方经友好协商，达成如下协议：一、服务内容及标的物1.甲方应根据乙方的病情，按照医疗规范为乙方提供上门输液服务。输液药物由乙方根据医生处方自行购买或甲方协助购买（若甲方协助购买，乙方应提前支付相应药物费用）。2.甲方提供的上门输液服务具体包括：携带必要的输液设备（如输液器、注射器、消毒用品等），按照医嘱为乙方进行输液操作，观察乙方输液过程中的身体反应，并做好相应记录。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实告知病情、病史及过敏史等相关信息。根据乙方的病情及身体状况，有权决定是否提供上门输液服务以及采取何种治疗方案。按照本协议约定收取服务费用。2.义务甲方应具备合法的行医资格，且其所在医疗机构具备开展上门输液服务的条件，并已按照相关规定进行备案（如有要求）。严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，确保医疗服务质量和安全。提前与乙方沟通上门输液的时间、地点等具体事宜，并按时到达。对输液过程中可能出现的医疗风险向乙方进行充分告知，包括但不限于过敏反应、输液反应等，并采取相应的预防措施。在输液过程中密切观察乙方的身体状况，如发现异常应及时采取相应的救治措施，并视情况决定是否将乙方送往医疗机构进一步治疗。妥善保管输液过程中产生的医疗废物，按照相关规定进行处理。为乙方的病情及个人信息保密。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方提供符合医疗规范的上门输液服务。有权了解输液治疗的相关信息，包括药物名称、作用、不良反应等。在输液过程中如出现不适，有权要求甲方采取相应的措施。2.义务如实向甲方告知病情、病史及过敏史等相关信息，不得隐瞒或虚报。按照约定的时间和地点等待甲方上门服务，积极配合甲方的输液操作。按照本协议约定支付服务费用及相关药物费用。不得干扰甲方的正常医疗服务行为，尊重甲方的专业判断和建议。在输液过程中如有特殊情况需要离开现场，应提前告知甲方并征得同意。三、服务费用及支付方式1.服务费用甲方提供上门输液服务的费用为每次人民币______元（大写______元整）。该费用包含出诊费、输液操作费、输液设备使用费等，但不包含输液药物费用。如因乙方病情需要增加输液次数或延长输液时间，费用按照上述标准另行计算。2.支付方式乙方应在每次输液服务完成后的______个工作日内，将服务费用支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定提供上门输液服务，或因甲方原因导致服务质量不符合要求，乙方有权要求甲方退还已收取的服务费用，并承担因此给乙方造成的损失。若甲方在输液过程中违反医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，导致乙方人身损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定支付服务费用及相关药物费用，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权暂停或终止上门输液服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。若乙方隐瞒或虚报病情、病史及过敏史等相关信息，导致甲方在输液过程中采取错误的治疗措施，乙方应承担由此产生的全部责任。五、医疗风险及免责条款1.医疗风险尽管甲方会尽最大努力提供安全、有效的上门输液服务，但输液治疗仍存在一定的医疗风险，如过敏反应、输液反应、感染等。乙方应充分认识到这些风险，并在决定接受上门输液服务时自行承担可能出现的不良后果。2.免责条款在下列情况下，甲方对乙方因输液治疗产生的不良后果不承担责任：因不可抗力因素导致的不良后果，如自然灾害、突发公共卫生事件等。乙方自身病情严重或复杂，超出了甲方的医疗能力范围，且甲方已及时采取合理措施并告知乙方转往医疗机构进一步治疗的。乙方未按照甲方的医嘱配合治疗，如擅自调整输液速度、自行增减药物剂量等。乙方隐瞒或虚报病情、病史及过敏史等相关信息，导致甲方在输液过程中采取错误的治疗措施。六、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成约定的输液治疗服务为止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本