医院援助患者协议书

医院援助患者协议书甲方（援助方）：名称：[医院名称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（受援助患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]身份证号码：[身份证号]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因[具体病情或经济困难原因]面临医疗困境，甲方作为一家具有社会责任感的医院，愿意为乙方提供援助。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方援助乙方相关事宜达成如下协议：一、援助标的物或服务具体描述1.医疗费用援助甲方同意为乙方承担部分或全部与治疗[具体疾病名称]相关的医疗费用，具体包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。援助金额根据乙方的实际病情及治疗需求，由双方另行协商确定。2.医疗服务甲方将为乙方提供专业的医疗诊断和治疗服务，安排经验丰富的医疗团队为乙方制定个性化的治疗方案。在治疗过程中，甲方将尽最大努力确保医疗服务的质量和安全，按照医疗行业的规范和标准为乙方提供优质的医疗护理。3.康复指导治疗结束后，甲方将为乙方提供康复指导服务，包括但不限于康复训练计划制定、饮食建议、生活注意事项等，帮助乙方尽快恢复健康，提高生活质量。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的病情及相关情况，以便制定合理的援助方案。对乙方的治疗过程进行监督和管理，确保治疗符合医疗规范和甲方的相关规定。根据乙方的实际治疗情况和费用支出，调整援助金额和范围。2.义务按照本协议的约定，及时、足额地为乙方提供医疗费用援助和相关医疗服务。保护乙方的隐私和个人信息安全，不得泄露乙方的任何隐私信息。定期对乙方的治疗效果进行评估，根据评估结果调整治疗方案，确保治疗效果。安排专业的医护人员为乙方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议的约定接受甲方提供的医疗费用援助和相关医疗服务。有权了解自己的病情、治疗方案、援助金额等相关信息。对甲方的医疗服务质量和援助工作有提出意见和建议的权利。2.义务如实向甲方告知自己的病情、病史、过敏史等相关信息，积极配合甲方的治疗工作。按照甲方的要求进行各项检查、治疗和康复训练，遵守医院的规章制度。在接受援助期间，不得向甲方隐瞒或虚报任何与病情和治疗相关的信息。按照本协议的约定使用甲方提供的援助资金，不得挪作他用。三、费用支付及结算方式1.援助费用的支付甲方根据乙方的治疗进度和实际费用支出情况，定期将援助资金支付给乙方或直接支付给相关医疗机构。支付周期为[具体支付周期，如每月/每季度]。2.费用结算乙方应在每次治疗结束后，及时向甲方提供相关的医疗费用清单和发票。甲方将对乙方提交的费用清单和发票进行审核，审核无误后按照本协议的约定进行费用结算。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议的约定及时、足额地为乙方提供医疗费用援助或相关医疗服务，应承担违约责任，向乙方支付违约金。违约金的金额为未履行部分援助金额的[X]%。因甲方的过错导致乙方的合法权益受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未如实向甲方告知病情等相关信息，导致甲方制定的援助方案不合理或影响治疗效果的，乙方应承担违约责任，向甲方支付违约金。违约金的金额为援助金额的[X]%。若乙方未按照本协议的约定使用援助资金，或挪作他用的，甲方有权停止援助，并要求乙方返还已支付的援助资金。乙方还应按照挪用金额的[X]倍向甲方支付违约金。若乙方违反医院的规章制度，影响医疗秩序或甲方的正常工作的，甲方有权暂停或终止对乙方的援助，并要求乙方承担相应的赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方完成全部治疗并康复为止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________