受伤自愿调解协议书

受伤自愿调解协议书甲方（受害人）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________联系地址：__________________联系电话：______________________乙方（侵权人）：姓名：__________________性别：______身份证号：______________________联系地址：__________________联系电话：______________________鉴于甲方在[具体事件发生地点]因[具体事件经过]受到身体伤害，现甲乙双方经友好协商，在平等、自愿、公平、合法的基础上，就甲方受伤一事达成如下调解协议：一、事件概述[详细描述事件发生的时间、地点、经过等具体情况，包括但不限于起因、双方的行为等，以便全面了解事件全貌，为后续协议的履行和责任认定提供依据]二、双方确认甲方受伤情况经双方共同确认，甲方因本次事件所受伤害如下：1.身体损伤：[具体说明受伤的部位，如头部、手臂、腿部等，以及损伤的程度，如骨折、软组织挫伤、脑震荡等]2.医疗费用支出：截至本协议签订之日，甲方已产生医疗费用共计人民币[X]元，该费用明细如下[详细列出各项医疗费用的名称、金额及支付凭证等，如挂号费[X]元、检查费[X]元、治疗费[X]元等，并附上相应的发票复印件作为附件]。3.误工损失：甲方因伤无法正常工作，误工期限自受伤之日起至[预计误工截止日期]，根据甲方提供的工作证明及收入流水，误工期间预计损失收入为人民币[X]元。[详细说明甲方工作单位名称、职位、月收入情况以及误工期间收入减少的计算依据]4.护理需求：甲方受伤后需要专人护理，护理期限预计为[X]天。经双方协商，护理费标准按照每天人民币[X]元计算，预计护理费总额为人民币[X]元。[说明护理人员的情况，如是否为家属护理，若为家属护理需提供家属因护理导致的误工证明等；若聘请护工，需提供护工协议及支付凭证等]5.其他损失：[如有其他与本次受伤相关的损失，如营养费、交通费等，在此详细说明损失的具体情况及金额计算依据，如营养费根据医生建议，预计为人民币[X]元，提供医生开具的营养证明；交通费因就医往返产生，共计人民币[X]元，附上相应的交通票据复印件作为附件]三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定支付各项赔偿费用。有权要求乙方协助办理与本次受伤相关的保险理赔等事宜。2.义务向乙方如实陈述受伤情况及相关损失，并提供真实有效的证明材料。积极配合乙方及相关部门进行调查、调解等工作。按照医嘱进行治疗和康复，避免因自身原因导致损失扩大。（二）乙方权利义务1.权利在本协议签订后，有权要求甲方提供相关证明材料，以便核实赔偿金额的合理性。如甲方提供虚假证明材料，乙方有权要求重新协商赔偿事宜或通过法律途径解决。2.义务按照本协议约定向甲方支付各项赔偿费用。承担因本次事件给甲方造成的合理损失。向甲方赔礼道歉，以缓解双方矛盾，消除不良影响。四、赔偿费用及支付方式（一）赔偿费用明细1.医疗费：乙方同意向甲方支付已产生的医疗费用人民币[X]元。2.误工费：乙方赔偿甲方误工损失人民币[X]元。3.护理费：乙方支付甲方护理费人民币[X]元。4.营养费：乙方补偿甲方营养费人民币[X]元。5.交通费：乙方承担甲方因就医产生的交通费人民币[X]元。6.精神损害抚慰金：考虑到甲方因本次受伤遭受了一定的精神痛苦，乙方自愿向甲方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。以上各项赔偿费用共计人民币[X]元。（二）支付方式乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿费用一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：______________________五、违约责任（一）甲方违约责任若甲方违反本协议约定，未如实陈述受伤情况或提供虚假证明材料，导致乙方支付的赔偿费用超出合理范围，乙方有权要求甲方返还超出部分的费用，并承担因此给乙方造成的损失。（二）乙方违约责任若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿费用及违约金，同时承担甲方为实现债权而产生的所有费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行完毕后，双方就本次事件再无其他争议，任何一方不得就本次事件再向对方主张任何权利。甲方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日乙方（签字/盖章）：__________________签订日期：______年____月____日以上协议符合《中华人民共和国民法典》相关规定，双方应严格按照协议履行各自的权利义务