医疗设施赔偿协议书

医疗设施赔偿协议书甲方（赔偿方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（受偿方）：姓名：______________________性别：______________________身份证号码：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________鉴于乙方因[具体医疗事件]导致其人身受到损害，且该损害与甲方所提供的医疗设施存在一定关联，经双方友好协商，就医疗设施赔偿事宜达成如下协议：一、医疗设施相关情况说明（一）涉事医疗设施基本信息1.设施名称：[详细设施名称，如某型号的心脏起搏器、某品牌的核磁共振成像设备等]2.生产厂家：[厂家名称]3.规格型号：[具体规格型号]4.购置时间：[购置日期]5.使用科室：[使用科室名称]（二）医疗设施故障或问题描述1.在[具体时间]，乙方在接受[具体医疗服务项目]过程中，该医疗设施出现了[详细故障或问题，如心脏起搏器突然停止工作、核磁共振成像图像出现严重伪影等]情况。2.该故障或问题导致乙方身体遭受了[具体损害后果，如心跳异常、误诊延误病情等]，给乙方的身体健康和精神状态带来了极大的痛苦和影响。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与本次医疗设施使用及损害相关的详细资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。对乙方提出的赔偿要求进行合理性审查，有权根据相关法律法规及事实情况提出异议。2.义务积极配合乙方进行调查，提供与涉事医疗设施相关的资料，包括设施的使用记录、维护记录、维修记录等。承担因医疗设施故障或问题给乙方造成损害的赔偿责任，但赔偿范围以本协议约定为准。按照本协议约定的时间和方式向乙方支付赔偿款项。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方对涉事医疗设施进行检查、鉴定，以明确故障原因和责任归属。获得因甲方医疗设施问题导致损害的合理赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等。在甲方未按照本协议约定履行义务时，有权采取法律措施维护自身合法权益。2.义务如实向甲方陈述医疗设施使用过程中出现的情况及自身受到的损害后果，提供真实、完整的相关资料。积极配合甲方进行调查、鉴定等工作，按照要求提供必要的协助。不得故意扩大损害后果，否则应自行承担扩大部分的损失。三、赔偿范围及金额（一）赔偿范围1.医疗费：乙方因本次医疗设施问题导致身体损害所产生的实际医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，以医院出具的正式票据为准。2.误工费：根据乙方的误工时间和收入状况确定。误工时间根据乙方接受治疗的医疗机构出具的证明确定。乙方有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。乙方无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；乙方不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。3.护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人数原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人数。护理期限应计算至乙方恢复生活自理能力时止。乙方因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。4.营养费：根据乙方的伤残情况参照医疗机构的意见确定。5.交通费：乙方及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。6.住院伙食补助费：可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。乙方住院的，按照住院天数计算。7.精神损害抚慰金：考虑到本次医疗设施问题给乙方身体和精神造成的损害程度，甲方应向乙方支付精神损害抚慰金[具体金额]元。（二）赔偿金额经双方协商一致，甲方同意向乙方支付赔偿款共计人民币[大写金额]元整（小写：￥[具体金额]元）。该赔偿款包含了上述赔偿范围内的各项费用，乙方不得再就本次医疗设施问题向甲方主张其他任何赔偿费用。四、赔偿支付方式及时间（一）支付方式甲方应将赔偿款以银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________（二）支付时间甲方应在本协议签订后的[具体期限，如15个工作日]内，将赔偿款一次性支付至乙方指定的银行账户。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额向乙方支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体比例，如万分之五]向乙方支付违约金。2.如甲方逾期超过[具体期限，如30日]仍未支付赔偿款及违约金，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，同时承担乙方因主张权利而产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。（二）乙方违约责任1.若乙方提供的资料存在虚假、伪造等情况，导致甲方无法正确认定责任或赔偿金额，乙方应退还甲方已支付的全部赔偿款，并承担因此给甲方造成的一切损失。2.乙方违反本协议约定，故意扩大损害后果的，乙方应自行承担扩大部分的损失，并返还甲方已支付的相应赔偿款。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。（三）协议变更与补充本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致