医院自费项目协议书

医院自费项目协议书甲方（患者或患者家属）：姓名：__________________性别：__________________身份证号码：__________________联系地址：__________________联系电话：__________________乙方（医院）：名称：__________________法定代表人：__________________地址：__________________联系电话：__________________鉴于甲方在乙方医院接受医疗服务，双方就甲方在乙方医院产生的自费项目事宜，经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、协议背景与目的甲方因自身疾病或健康需求，前往乙方医院就诊。乙方将根据甲方的病情及诊断结果，为甲方提供必要的医疗服务，其中包括部分自费项目。本协议旨在明确双方在自费项目方面的权利、义务，确保医疗服务的顺利进行，保障双方的合法权益。二、标的物或服务具体描述（一）自费项目范围1.药品类乙方根据甲方病情及治疗需要，可能会使用到一些不在基本医疗保险报销范围内的药品。这些药品将由甲方自行承担费用，具体药品名称、规格、数量及价格以实际发生的医嘱及收费清单为准。药品自费的原因可能包括但不限于药品本身的特性（如进口药品、新特药等）、甲方个体对某些药品的特殊需求以及医保政策限制等。2.检查检验类为了准确诊断甲方病情，乙方可能会安排一系列的检查检验项目，其中部分项目属于自费项目。例如，某些高端的影像学检查（如[具体高端影像学检查名称]）、特殊的实验室检测（如[具体特殊实验室检测名称]）等。检查检验自费项目的必要性在于能够提供更精准的诊断依据，有助于制定更有效的治疗方案，但因技术、设备或试剂等因素，不在医保报销范畴。3.治疗类针对甲方的病情，乙方可能会采取一些自费的治疗手段。如[具体自费治疗手段名称]，该治疗手段采用了先进的医疗技术或材料，旨在提高治疗效果，但相应费用需甲方自行承担。另外，一些个性化的治疗方案，如根据甲方个体情况定制的手术方案，其中涉及的特殊手术器械、耗材等也属于自费项目。4.耗材类在治疗过程中使用的各类一次性医用耗材，如[列举常见的一次性医用耗材名称]，由于其属于消耗品且医保政策规定部分不在报销范围内，因此费用由甲方自理。耗材的使用是基于医疗操作的实际需要，以保障治疗的顺利进行和医疗安全。（二）自费项目的提供方式1.乙方将按照医疗规范和甲方病情的实际需求，合理安排自费项目的实施。在实施前，乙方会向甲方或其家属充分说明自费项目的内容、目的、必要性以及可能产生的费用等情况。2.对于药品类自费项目，乙方药房将根据医嘱准确调配药品，并向甲方提供药品的详细清单，包括药品名称、规格、数量、单价及总价等信息。3.在进行检查检验类自费项目时，乙方相关科室的医护人员会按照操作规程进行操作，并及时向甲方反馈检查检验结果。检查检验报告将作为医疗档案的一部分留存，同时乙方会向甲方提供收费票据及明细清单。4.治疗类自费项目实施前，乙方手术科室或治疗科室的医生会向甲方或其家属详细解释治疗方案、自费项目的具体情况以及可能存在的风险等，并签署相关的知情同意书。治疗过程中，医护人员会严格按照医疗规范进行操作，确保治疗效果和医疗安全。5.耗材类自费项目在使用前，乙方会向甲方展示耗材的规格、型号、产地等信息，并告知甲方使用该耗材的必要性。使用后，乙方会在收费清单中明确耗材的名称、数量、单价及总价等内容。三、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利甲方有权了解自费项目的详细信息，包括项目内容、目的、必要性、费用标准、医保报销政策等。乙方应在实施自费项目前，以通俗易懂的方式向甲方或其家属充分说明上述信息，确保甲方知情权的实现。甲方有权自主决定是否接受某项自费项目。在乙方充分说明相关情况后，甲方有权根据自身经济状况、病情需求等因素做出决策。若甲方拒绝接受某项自费项目，乙方应尊重甲方的决定，并不得因此影响对甲方其他基本医疗服务的提供。甲方对自费项目费用的合理性、准确性有异议时，有权要求乙方进行解释和核对。乙方应及时给予答复，并提供相关费用明细及计算依据等资料。如发现费用存在问题，乙方应及时纠正。2.义务甲方应如实向乙方告知自身的病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方准确判断病情，合理安排自费项目。因甲方隐瞒或提供虚假信息导致乙方做出错误判断，进而影响治疗效果或产生不必要的自费项目费用，甲方应承担相应责任。甲方应按照本协议及乙方医院的规定，按时足额支付自费项目的费用。如甲方未能按时支付费用，乙方有权暂停相关自费项目的继续实施，并采取合理措施追讨欠费。在接受自费项目过程中，甲方应积极配合乙方的治疗安排，遵守医院的规章制度和医护人员的指导。如因甲方不配合导致自费项目无法顺利进行或产生不良后果，甲方应自行承担责任。（二）乙方权利与义务1.权利乙方有权根据甲方的病情及诊断结果，合理确定自费项目的种类、数量及实施方式。乙方应基于医疗专业判断，为甲方提供最适合的治疗方案，其中包括必要的自费项目，以保障甲方的健康权益。乙方有权按照国家法律法规、物价部门规定以及医院的收费标准，向甲方收取自费项目的费用。乙方应确保收费标准公开透明，并在医院显著位置进行公示。若甲方未按时支付自费项目费用，乙方有权采取暂停相关自费项目服务、限制甲方后续就医等合理措施，直至甲方结清欠费。2.义务乙方有义务向甲方或其家属详细说明自费项目的相关信息，包括但不限于项目内容、目的、必要性、费用标准、医保报销政策等。说明过程应使用通俗易懂的语言，确保甲方能够充分理解。乙方应严格按照医疗规范和操作规程实施自费项目，确保医疗质量和安全。在实施过程中，乙方医护人员应密切关注甲方的身体状况，及时处理可能出现的问题。乙方应建立健全自费项目的收费管理制度，确保费用计算准确、收费票据规范。乙方应向甲方提供详细的收费清单，注明自费项目的名称、规格、数量、单价及总价等信息，以便甲方核对。乙方应妥善保管甲方的医疗档案，包括自费项目的相关资料、检查检验报告、治疗记录等。医疗档案应按照国家有关规定进行保存，以便日后查询和复诊使用。四、费用及支付方式（一）费用标准1.自费项目的费用按照乙方医院现行的收费标准执行。乙方医院的收费标准应符合国家法律法规及物价部门的规定，并在医院内显著位置公示。2.对于药品类自费项目，其价格以药品采购价格为基础，加上合理的加价率确定。加价率应符合国家相关政策要求，确保药品价格合理公正。3.检查检验类自费项目的费用根据不同的检查检验项目、设备、试剂等因素确定。乙方应按照物价部门核准的收费标准收取费用，不得擅自提高或降低收费标准。4.治疗类自费项目的费用依据治疗手段、使用的材料、设备以及医护人员劳务等成本综合计算。乙方应确保费用计算合理，体现医疗服务的价值。5.耗材类自费项目的费用按照耗材的进价加上一定的加价幅度确定。加价幅度应符合国家规定，保证耗材价格合理透明。（二）费用结算1.在甲方接受完某项自费项目后，乙方应及时向甲方提供收费清单及票据。收费清单应详细列出自费项目的名称、规格、数量、单价及总价等信息，票据应符合国家财务制度规定。2.甲方应在收到收费清单及票据后的[具体付款期限]内，向乙方支付自费项目费用。甲方可以选择现金支付、银行卡支付、移动支付等方式进行结算，具体支付方式由双方协商确定。3.若甲方对费用存在疑问，应在收到收费清单后的[具体异议期限]内提出。乙方应在接到甲方异议后的[具体处理期限]内进行核实并给予答复。如确属费用计算错误或其他问题，乙方应及时调整收费并向甲方说明情况。（三）费用调整1.在协议履行期间，如遇国家政策调整、物价波动等因素导致自费项目收费标准发生变化，乙方应及时通知甲方。收费标准调整后，乙方按照新的标准收取费用。2.若因乙方自身原因导致自费项目费用计算错误或收费标准执行不当，乙方应主动纠正错误，并按照正确的费用标准向甲方收取费用。如给甲方造成损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定按时足额支付自费项目费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体逾期利率]向乙方支付逾期违约金。逾期超过[具体逾期期限]的，乙方有权暂停相关自费项目的继续实施，并要求甲方一次性支付全部欠费及违约金。2.如甲方以欺诈、胁迫等手段拒绝支付或拖延支付自费项目费用，乙方有权解除本协议，并通过法律途径追讨欠费及要求甲方承担相应的赔偿责任。甲方除应支付全部费用外，还应按照欠费金额的[具体赔偿比例]向乙方支付赔偿金，以弥补乙方的损失。3.因甲方隐瞒或提供虚假信息导致乙方做出错误判断，进而增加自费项目费用或影响治疗效果的，甲方应承担全部增加的费用及由此给乙方造成的损失。乙方有权根据实际情况调整治疗方案，并要求甲方支付因调整方案产生的额外费用。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照医疗规范和操作规程实施自费项目，导致甲方身体受到损害或产生不良后果的，乙方应承担相应的医疗损害赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金（如造成残疾）、死亡赔偿金（如导致死亡）等。2.如乙方未向甲方充分说明自费项目的相关信息，影响甲方知情权的行使，导致甲方在不知情的情况下接受自费项目，甲方有权要求乙方退还相关费用，并按照费用金额的[具体赔偿比例]向甲方支付赔偿金。乙方应积极采取措施弥补甲方的损失，并加强对医护人员的培训和管理，确保类似情况不再发生。3.若乙方因自身原因导致自费项目费用计算错误或收费标准执行不当，乙方应及时纠正错误，并按照正确的费用标准收取或退还费用。如给甲方造成损失的，乙方应按照损失金额向甲方支付赔偿金。同时，乙方应加强内部财务管理，规范收费行为，避免此类问题再次出现。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。3.在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方在乙方医院完成全部自费项目治疗并结清所有费用之日止。2.本协