医院手术死亡协议书

医院手术死亡协议书甲方（医院方）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者家属方）：姓名：[患者家属姓名1]性别：[性别1]身份证号：[身份证号码1]与患者关系：[关系1]地址：[家庭住址1]联系方式：[联系电话1]姓名：[患者家属姓名2]性别：[性别2]身份证号：[身份证号码2]与患者关系：[关系2]地址：[家庭住址2]联系方式：[联系电话2]鉴于患者[患者姓名]因[简要病情]于[手术日期]在甲方医院接受手术治疗，术后不幸死亡。甲乙双方经平等、自愿、充分协商，就手术相关事宜及死亡后果达成如下协议：一、手术情况及死亡原因概述1.手术实施过程患者于[手术日期]在甲方医院接受了[手术名称]，手术由甲方医院具备相应资质的医生团队进行操作。手术前，医院对患者进行了全面的检查和评估，告知了患者及家属手术的风险、可能出现的并发症等情况，并取得了患者或其家属的书面同意。手术过程中，医生严格按照手术操作规程进行操作，但在手术接近尾声时，患者突然出现[具体异常情况]，甲方医院立即组织相关人员进行全力抢救，但最终患者经抢救无效死亡。2.死亡原因初步判断根据患者的病历资料、手术记录及术后观察情况，目前初步判断患者的死亡原因可能为[初步死因推测，需注明为推测性结论]。最终的死亡原因将以专业机构的尸检报告为准。二、双方权利与义务1.甲方权利与义务权利有权按照相关法律法规、医疗规范及医院内部管理制度对医疗行为进行解释和说明。在本协议履行过程中，如乙方提出不合理要求，甲方有权拒绝，并依据事实和法律规定维护自身合法权益。义务向乙方提供患者的病历资料原件及复印件，确保资料的真实性、完整性和准确性。病历资料包括但不限于住院病历、手术记录、检查检验报告、护理记录等。积极配合乙方对患者死亡原因进行调查，应乙方要求提供必要的协助和信息，但不承担未经专业认定的主观责任。按照国家相关规定，妥善处理患者的遗体，在乙方未明确表示反对的情况下，可按照医院的操作流程进行遗体处理，处理费用由甲方承担。如乙方对遗体处理有特殊要求，甲方应尽力配合，但由此产生的额外费用由乙方承担。对于乙方提出的合理疑问和诉求，应及时给予答复和处理，不得推诿或拖延。2.乙方权利与义务权利有权要求甲方提供与患者手术及治疗相关的全部信息，包括但不限于病历资料、医疗记录、检查检验结果等。有权对患者死亡原因提出质疑，并要求甲方配合进行调查，如认为有必要，可自行委托专业机构进行尸检等鉴定工作。在法律法规允许的范围内，有权就患者死亡一事向甲方主张合理的赔偿和补偿。义务妥善保管甲方提供的病历资料等相关文件，不得擅自篡改、伪造或销毁。配合甲方对患者死亡原因进行调查，如实提供相关情况和信息，不得隐瞒或歪曲事实。在本协议履行过程中，遵守法律法规及医院的规章制度，不得采取过激行为干扰医院的正常医疗秩序。三、赔偿与补偿条款1.甲方同意向乙方支付以下赔偿及补偿费用丧葬费：按照当地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，共计人民币[X]元。该费用用于补偿乙方处理患者丧葬事宜所支出的必要费用。死亡赔偿金：根据患者的年龄、当地居民人均可支配收入等因素，按照相关法律规定计算，甲方一次性支付乙方死亡赔偿金人民币[X]元。精神损害抚慰金：考虑到患者的不幸离世给乙方造成的巨大精神痛苦，甲方给予乙方精神损害抚慰金人民币[X]元。其他合理费用：对于乙方因处理患者死亡事宜而产生的交通、住宿、误工等合理费用，经双方核实后，甲方同意补偿人民币[X]元。以上各项赔偿及补偿费用总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.支付方式及时间甲方应在本协议签订后的[X]个工作日内，将上述赔偿及补偿费用一次性支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：[开户银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿及补偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿及补偿费用以及相应的违约金。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方进行调查，或擅自篡改、伪造、销毁病历资料等相关文件，导致影响对患者死亡原因的正常调查和认定，乙方应承担由此给甲方造成的一切损失，并返还甲方已支付的全部赔偿及补偿费用。3.任何一方违反本协议约定的其他义务，应承担因此给对方造成的直接损失，并赔偿对方因此产生的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、鉴定费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国民法典及相关法律法规的规定。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（盖章）：[医院公章]法定代表人（签字）：[签字]签订日期：[签订日期]乙方（签字）：[患者家属姓名1]乙方