医疗纠纷索赔协议书

医疗纠纷索赔协议书甲方（患者或其家属）：姓名：______________________性别：______年龄：______身份证号：______________________联系地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于患者[患者姓名]于______年______月______日至______年______月______日在乙方处接受[具体医疗服务项目]治疗，期间发生医疗纠纷。经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就该医疗纠纷的索赔事宜达成如下协议：一、医疗纠纷事实描述1.诊疗过程简述患者[患者姓名]因[具体病情]于______年______月______日前往乙方就诊，乙方对患者进行了[详细检查项目]检查后，诊断为[具体病症]，并采取了[治疗措施]进行治疗。2.纠纷发生经过在治疗过程中，患者出现了[具体不良反应或病情变化情况]，家属认为该情况与乙方的诊疗行为存在关联，双方因此产生纠纷。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解乙方对该医疗纠纷的处理意见和相关信息。有权要求乙方对诊疗过程中存在的问题进行解释和说明。按照本协议约定获得相应赔偿的权利。2.义务如实向乙方提供患者的病情、病史等相关信息，积极配合乙方进行调查和处理。不得故意隐瞒或歪曲事实，干扰乙方正常的医疗纠纷处理工作。在协议履行过程中，按照乙方要求提供必要的协助和资料。（二）乙方权利与义务1.权利有权对医疗纠纷进行调查、分析，确定自身是否存在过错及过错程度。要求甲方提供与纠纷相关的真实、完整信息，以便准确判断责任。2.义务秉持客观、公正的态度，对医疗纠纷进行全面调查和分析，向甲方说明调查结果和初步处理意见。积极采取措施，尽量减少因医疗纠纷给甲方造成的不良影响。根据本协议约定，承担相应的赔偿责任或履行其他义务。三、赔偿事宜（一）赔偿项目及金额1.医疗费经双方核算，甲方因本次医疗纠纷所产生的医疗费共计人民币______元（大写______元整）。该费用已由甲方实际支付，乙方应予以赔偿。2.误工费由于患者因本次医疗纠纷导致身体不适，无法正常工作，根据甲方提供的工作证明及收入流水，误工费共计人民币______元（大写______元整）。计算方式为：误工天数×日平均工资，误工天数为自[纠纷发生之日]起至[痊愈或病情稳定之日]止，日平均工资按照甲方近[具体时间段]的平均工资计算。3.护理费考虑到患者在治疗期间需要专人护理，护理费按照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算，共计人民币______元（大写______元整）。护理期限为[具体护理天数]天。4.住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准，住院伙食补助费为人民币______元（大写______元整）。住院天数为[实际住院天数]天。5.营养费根据患者的病情及恢复需要，营养费共计人民币______元（大写______元整）。由双方协商确定营养期限为[具体营养天数]天。6.交通费甲方因陪同患者就医、处理纠纷等产生的交通费用，凭有效票据核算，共计人民币______元（大写______元整）。7.精神损害抚慰金鉴于本次医疗纠纷给甲方及患者造成了一定的精神痛苦，乙方同意支付精神损害抚慰金人民币______元（大写______元整）。以上各项赔偿费用总计人民币______元（大写______元整）。（二）支付方式及时间乙方应在本协议签订后的[具体支付期限]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________四、违约责任1.若甲方违反本协议约定，故意隐瞒或歪曲事实，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[具体逾期利率]向甲方支付违约金。逾期超过[具体逾期天数]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准。甲方