诊所告知协议书

诊所告知协议书甲方（诊所方）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因自身健康问题需要在甲方诊所接受相关医疗服务，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经充分协商，就乙方在甲方诊所接受医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）医疗服务项目1.诊断服务甲方诊所将对乙方进行全面的身体检查，包括但不限于病史询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等，以明确乙方的健康状况及所患疾病。2.治疗服务根据诊断结果，甲方诊所将为乙方提供相应的治疗方案，治疗方式包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗等（具体治疗方式根据乙方病情确定）。3.康复指导在治疗过程中及治疗结束后，甲方诊所将为乙方提供康复指导，包括饮食、运动、休息等方面的建议，以促进乙方身体的康复。（二）医疗服务范围甲方诊所提供的医疗服务范围涵盖常见疾病的诊断与治疗，但不包括超出诊所医疗技术能力范围的疑难杂症及需特殊专业设备治疗的疾病。如乙方所患疾病超出甲方诊所医疗服务范围，甲方诊所将及时告知乙方，并协助乙方转诊至具备相应治疗能力的医疗机构。（三）医疗服务期限自本协议生效之日起，至乙方完成甲方诊所制定的治疗方案或双方协商一致终止服务为止。具体服务期限根据乙方病情及治疗需要确定。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方的病史、症状、过敏史等与病情相关的信息，以便准确诊断和治疗。根据乙方的病情及身体状况，制定合理的治疗方案，并有权要求乙方按照治疗方案接受治疗。如乙方不配合治疗或违反诊所规定，甲方有权拒绝继续为乙方提供服务，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照国家法律法规及医疗行业规范，为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务。安排具备相应资质和专业技能的医务人员为乙方进行诊断和治疗。向乙方如实告知病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息，确保乙方在充分知情的情况下做出治疗决策。妥善保管乙方的病历资料及其他相关信息，保护乙方的隐私。定期对乙方的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等相关信息。有权要求甲方提供符合医疗规范的医疗服务。在对治疗方案有疑问或不满意时，有权向甲方提出咨询和异议。对甲方医务人员的服务质量进行监督，如发现问题有权向甲方投诉。2.义务如实向甲方告知自己的病史、症状、过敏史等与病情相关的信息。按照甲方制定的治疗方案接受治疗，积极配合甲方的治疗工作。按时支付医疗费用。尊重甲方医务人员，遵守诊所的规章制度。不得干扰甲方的正常医疗秩序，不得侮辱、诽谤、威胁甲方医务人员。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.诊断费用：[X]元，包括各项检查费用。2.治疗费用：根据乙方所接受的具体治疗项目及治疗周期计算，预计费用为[X]元。3.药品费用：根据乙方治疗所需药品实际发生金额计算。4.其他费用：如康复指导费用、病历工本费等，共计[X]元。以上各项费用总计预计为[X]元，但实际费用以乙方治疗结束后结算为准。（二）支付方式乙方应在接受医疗服务前支付预付款[X]元，预付款用于支付部分检查费用及治疗初期的费用。在治疗过程中，乙方应根据甲方的费用结算通知，及时支付剩余费用。治疗结束后，双方进行费用结算，多退少补。乙方可选择以下支付方式：1.现金支付：乙方可直接在甲方诊所支付现金。2.银行转账：乙方应将款项转账至甲方指定的银行账户，转账信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、医疗风险及告知（一）医疗风险告知甲方在为乙方提供医疗服务前，将向乙方详细告知可能存在的医疗风险，包括但不限于以下方面：1.诊断风险：由于个体差异、病情复杂程度等原因，可能存在诊断不准确的情况。2.治疗风险：治疗过程中可能出现药物不良反应、手术并发症、治疗效果不佳等风险。3.麻醉风险：如涉及麻醉操作，可能存在麻醉意外、过敏反应等风险。4.其他风险：如输血感染疾病、医疗器械故障等不可预见的风险。（二）乙方承诺乙方在充分了解上述医疗风险后，自愿接受甲方提供的医疗服务，并承诺承担可能出现的医疗风险。如乙方因自身原因拒绝接受甲方告知的医疗风险防范措施，导致不良后果的，甲方不承担相应责任。五、保密条款（一）保密信息范围双方确认，在本协议履行过程中，知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者隐私等信息均属于保密信息范围。（二）保密义务1.双方应采取合理措施，对保密信息予以保密，防止保密信息被泄露、使用或不当披露。2.未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露保密信息，但法律法规另有规定或因履行法定职责需要披露的除外。3.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任（一）甲方违约责任1.如甲方未按照国家法律法规及医疗行业规范为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.如甲方未如实告知乙方病情、治疗方案、治疗风险等相关信息，影响乙方治疗决策并导致不良后果的，甲方应承担相应责任。3.如甲方违反保密义务，泄露乙方隐私或其他保密信息的，应向乙方支付违约金[X]元，并赔偿乙方因此遭受的损失。（二）乙方违约责任1.如乙方未如实告知甲方病史、症状、过敏史等与病情相关的信息，导致甲方误诊或治疗失误的，乙方应承担相应责任。2.如乙方未按照甲方制定的治疗方案接受治疗，或不配合甲方的治疗工作，影响治疗效果的，乙方应自行承担后果。3.如乙方未按时支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停为乙方提供服务，并要求乙方支付全部医疗费用及违约金。4.如乙方违反保密义务，泄露甲方商业秘密或其他保密信息的，应向甲方支付违约金[X]元，并赔偿甲方因此遭受的损失。七、争议解决（一）协商解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。协商一致的，可签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。（二）诉讼解决如协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。八、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如出现法律法规规定的或双方约定的解除情形，一方有权解除本协议，但应提前通知对方。（二）不可抗力因不可抗力事件导致一方无法履行本协议的，该方不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明文件。在不可抗力事件影响消除后，双方应协商恢复本协议的履行。如因不可抗力事件导致本协议无法继续履行或部分无法履行，双方应协商解决善后事宜。（三）协议生效与份数本协议自双方签字