门诊退费协议书

门诊退费协议书甲方（退费方）：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________乙方（医疗机构）：名称：__________法定代表人：__________地址：__________联系电话：__________鉴于甲方在乙方门诊接受了相关医疗服务后，因[具体原因]需要办理退费事宜，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就门诊退费事宜达成如下协议：一、退费标的物或服务具体描述甲方于[具体日期]在乙方门诊接受了以下医疗服务及产生相应费用：1.挂号费：金额为人民币______元，挂号序号为______。2.检查费：[检查项目1]，费用为人民币______元，检查单号为______。[检查项目2]，费用为人民币______元，检查单号为______。......（如有多项检查，依次详细列出）3.治疗费：[治疗项目1]，费用为人民币______元，治疗记录单号为______。[治疗项目2]，费用为人民币______元，治疗记录单号为______。......（如有多项治疗，依次详细列出）4.药品费：[药品名称1]，数量为______，单价为______元，总价为人民币______元。[药品名称2]，数量为______，单价为______元，总价为人民币______元。......（如有多种药品，依次详细列出）以上各项费用总计人民币______元。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定办理退费手续。有权对退费过程中乙方的操作进行监督。2.义务向乙方提供真实、准确的个人信息及就诊相关资料，包括但不限于身份证、病历、检查报告、治疗记录、缴费凭证等，以便乙方核实退费信息。配合乙方完成退费所需的各项手续，如签署相关文件、提供必要的证明材料等。在本协议约定的退费期限内，及时关注退费进展情况。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方提供办理退费所需的完整、准确资料，以核实退费的真实性和合理性。对甲方提交的退费申请进行审核，如发现不符合退费条件或资料不齐全，有权拒绝退费申请。2.义务收到甲方退费申请及相关资料后，应在[约定审核期限]内进行审核，并将审核结果及时通知甲方。经审核同意退费的，应按照本协议约定的方式和期限办理退费手续，确保退费款项准确、及时到账。妥善保管甲方的退费申请及相关资料，对涉及甲方隐私的信息予以保密。三、退费流程1.甲方申请：甲方应在符合退费条件后的[申请期限]内，向乙方提交书面退费申请，并附上相关证明材料（如病历、检查报告、缴费凭证等）。2.乙方审核：乙方收到甲方退费申请及相关资料后，按照本协议约定对申请进行审核。审核内容包括但不限于甲方提供的资料是否完整、真实，退费原因是否符合乙方规定的退费条件等。3.通知结果：乙方应在审核完成后的[通知期限]内，以书面形式或电话方式将审核结果通知甲方。如审核通过，告知甲方退费办理的具体流程和预计到账时间；如审核不通过，说明理由。4.办理退费：若审核通过，乙方应在[办理期限]内完成退费手续。退费方式为[具体退费方式，如银行转账、支票等]，将退费款项支付至甲方指定的银行账户。甲方应确保提供的银行账户信息准确无误，如因账户信息错误导致退费失败，责任由甲方承担。四、退费期限1.双方同意，自乙方收到甲方完整的退费申请及相关资料并审核通过之日起，[退费期限]个工作日内完成退费手续。2.如遇特殊情况（如银行系统故障、节假日等）导致退费延迟，乙方应及时通知甲方，并在情况消除后的合理时间内完成退费。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方提供虚假信息或资料，导致乙方误退费用或无法完成退费手续的，甲方应承担全部法律责任，并负责返还乙方已误退的费用。乙方有权要求甲方按照误退费用的[违约比例]向乙方支付违约金。2.若甲方未在本协议约定的申请期限内提交退费申请，或未配合乙方完成退费所需手续，导致退费延迟或无法办理的，责任由甲方自行承担。乙方不承担因此给甲方造成的任何损失。（二）乙方违约责任1.若乙方未在本协议约定的审核期限内完成审核并通知甲方结果，每逾期一日，应按照退费金额的[违约比例]向甲方支付违约金。2.若乙方审核通过后，未在本协议约定的办理期限内完成退费手续，每逾期一日，应按照退费金额的[违约比例]向甲方支付违约金。3.若乙方因自身原因导致退费款项未能准确、及时到达甲方指定账户，乙方应负责采取措施解决，并承担由此给甲方造成的直接损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议与本协议不一致的地方，以补充协议为准