疾病安全协议书

疾病安全协议书甲方：姓名：______________________身份证号码：________________联系地址：________________联系电话：________________乙方：机构名称：________________法定代表人：________________地址：____________________联系电话：________________鉴于甲方有接受乙方提供的与疾病相关的服务需求，为了明确双方的权利和义务，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方接受乙方提供的疾病相关服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述（一）服务内容乙方为甲方提供以下与疾病相关的服务：1.疾病诊断：乙方专业医疗人员运用专业知识和技能，通过询问病史、体格检查、必要的实验室检查、影像学检查等手段，对甲方所患疾病进行准确诊断，并出具详细的诊断报告。2.治疗方案制定：根据甲方的病情诊断结果，结合甲方的身体状况、个人需求等因素，为甲方制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等建议，并向甲方详细解释治疗方案的原理、预期效果、可能存在的风险等。3.医疗服务提供：乙方按照所制定的治疗方案，为甲方提供相应的医疗服务。若涉及药物治疗，乙方将根据治疗方案为甲方开具合理的处方，并确保药物的质量和安全性；若涉及手术治疗，乙方将安排具备相应资质和经验的医生进行手术操作，并做好术前准备、术中护理及术后康复指导等工作；若涉及其他治疗方式，乙方将按照行业规范和标准为甲方提供专业的服务。4.健康咨询：乙方为甲方提供与疾病相关的健康咨询服务，包括但不限于疾病预防、日常保健、饮食建议、运动指导等方面的咨询，帮助甲方提高健康意识，改善生活方式，促进疾病的康复和预防。（二）服务地点乙方提供服务的地点为[具体服务地点详细地址]。（三）服务期限本协议服务期限自____年__月__日起至____年__月__日止。在服务期限内，乙方应按照本协议的约定为甲方提供持续、稳定的服务。若甲方在服务期限内需要提前终止协议，应提前[X]天书面通知乙方；若乙方需要提前终止协议，应提前[X]天书面通知甲方，并说明理由。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议的约定提供疾病诊断、治疗方案制定、医疗服务提供及健康咨询等服务。有权了解自己的病情诊断结果、治疗方案的具体内容、医疗服务的实施情况以及健康咨询的相关建议等信息，乙方应如实向甲方告知。在接受乙方服务过程中，若认为乙方的服务存在问题或对服务不满意，有权向乙方提出意见和建议，并要求乙方采取相应的改进措施。有权对乙方提供的服务质量进行监督，如发现乙方违反法律法规、行业规范或本协议约定，有权向相关部门投诉或通过法律途径维护自己的合法权益。2.义务如实向乙方提供自己的病史、症状、过敏史、家族病史等与疾病相关的详细信息，以便乙方能够准确进行诊断和制定治疗方案。甲方应保证所提供信息的真实性和完整性，若因甲方提供虚假或不完整信息导致乙方误诊或治疗失误，甲方应承担相应的责任。按照乙方的要求，按时接受各项检查、治疗和康复训练等服务。如因甲方自身原因未能按时接受服务，导致病情延误或加重，甲方应自行承担相应后果。按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。如逾期未支付，应按照约定向乙方支付逾期违约金。在接受乙方服务过程中，应遵守乙方的规章制度和医疗秩序，尊重乙方的医疗人员，配合乙方完成各项服务工作。未经乙方书面同意，不得将乙方提供的服务内容、诊断结果、治疗方案等信息泄露给第三方，否则应承担由此给乙方造成的损失。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。在为甲方提供服务过程中，如发现甲方提供的信息存在虚假或不完整情况，有权要求甲方补充或更正，并有权根据实际情况调整服务方案或暂停服务，直至甲方提供真实完整的信息。根据甲方的病情和身体状况，有权自主决定是否需要进一步的检查、会诊或转诊等，并有权要求甲方配合。在紧急情况下，为了保障甲方的生命健康安全，有权采取必要的紧急救治措施，事后应及时向甲方说明情况。2.义务乙方及其医疗人员应具备相应的执业资格和专业技能，按照国家法律法规、行业规范和标准为甲方提供优质、安全、有效的服务。乙方应建立健全医疗质量管理体系，加强对医疗服务过程的监督和管理，确保服务质量符合要求。乙方应按照本协议的约定，为甲方提供疾病诊断、治疗方案制定、医疗服务提供及健康咨询等服务，并确保服务内容的真实性、准确性和完整性。在服务过程中，应及时向甲方告知病情变化、治疗进展、可能出现的风险及注意事项等信息，保障甲方的知情权。乙方应为甲方提供安全、舒适的就医环境，配备必要的医疗设备和设施，并保证其正常运行。同时，应加强对医疗设备和设施的维护和管理，确保其安全性和可靠性。乙方应尊重甲方的隐私权，保护甲方的个人信息和医疗信息安全。未经甲方书面同意，不得将甲方的个人信息和医疗信息泄露给第三方。在医疗服务过程中，如需使用甲方的病例资料等信息进行教学、科研等活动，应事先取得甲方的书面同意，并确保信息的使用符合法律法规和伦理道德要求。乙方应建立完善的投诉处理机制，及时受理甲方的投诉和意见，并在规定的时间内给予答复和处理。对于甲方提出的合理诉求，应积极采取措施解决，不断改进服务质量。三、服务费用及支付方式（一）服务费用甲方应向乙方支付的服务费用总计为人民币[具体金额]元。该费用涵盖了本协议约定的疾病诊断、治疗方案制定、医疗服务提供及健康咨询等各项服务的费用，但不包括甲方因个人原因额外要求的特殊检查、特殊治疗或超出本协议约定范围的服务费用。（二）支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[具体金额]元；在乙方完成疾病诊断并向甲方出具诊断报告后的[X]个工作日内，甲方支付服务费用的[X]%，即人民币[具体金额]元；在乙方完成全部服务内容后的[X]个工作日内，甲方支付剩余的服务费用，即人民币[具体金额]元。乙方应在收到甲方每笔款项后的[X]个工作日内，向甲方开具合法有效的发票。四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付逾期违约金。逾期超过[X]天的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已发生的服务费用及逾期违约金。若甲方在乙方暂停服务后的[X]天内仍未支付相关费用，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部服务费用及逾期违约金，同时甲方应承担乙方因此遭受的全部损失。2.若甲方违反本协议约定，未如实提供与疾病相关的信息，导致乙方误诊或治疗失误，甲方应承担乙方因误诊或治疗失误而产生的全部费用，包括但不限于重新诊断费用、调整治疗方案费用、额外的医疗费用等，并赔偿乙方因此遭受的其他损失，如名誉损失、经济赔偿等。3.若甲方未经乙方书面同意，将乙方提供的服务内容、诊断结果、治疗方案等信息泄露给第三方，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，并按照泄露信息给乙方造成损失金额的[X]倍向乙方支付违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的服务内容、服务标准或服务期限为甲方提供服务，乙方应按照服务费用的[X]%向甲方支付违约金。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方还应承担赔偿甲方全部损失的责任。2.若乙方及其医疗人员在为甲方提供服务过程中，因故意或重大过失导致甲方人身损害或财产损失，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金、财产损失等。如乙方的行为构成医疗事故，应按照《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定承担法律责任。3.若乙方违反本协议约定，将甲方的个人信息和医疗信息泄露给第三方，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并按照泄露信息给甲方造成损失金额的[X]倍向甲方支付违约金。同时，乙方应采取积极措施消除因信息泄露给甲方带来的不良影响。五、保密条款甲乙双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、个人信息及医疗信息等予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用对方的保密信息。本条款的保密期限为本协议生效之日起[X]年。六、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，