禁止输液协议书

禁止输液协议书甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：法定代表人：地址：联系方式：乙方（患者姓名或患者家属姓名）：身份证号码：地址：联系方式：鉴于输液治疗存在一定风险，为保障乙方的身体健康和医疗安全，经甲乙双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就禁止乙方在甲方接受输液治疗事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述本协议所涉及的标的物为甲方提供的医疗服务中的输液治疗项目。输液治疗是指通过静脉滴注的方式，将药物或营养液等注入患者体内，以达到治疗疾病、补充营养等目的的医疗行为。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权根据乙方的病情及医疗状况，判断是否适合进行输液治疗，并向乙方或其家属提供专业的医疗建议。在紧急情况下，为保障乙方生命健康安全，有权采取必要的医疗措施，包括但不限于进行输液治疗。2.义务向乙方或其家属充分说明输液治疗的风险、必要性、替代治疗方案等信息，确保乙方或其家属在充分知情的情况下做出决定。严格遵守医疗规范和操作流程，如因甲方过错导致乙方在输液过程中出现不良后果，甲方应承担相应的法律责任。若乙方或其家属提出禁止输液的要求，甲方应尊重其意愿，并在病历等医疗记录中予以明确记载。（二）乙方权利与义务1.权利有权自主决定是否接受输液治疗，有权拒绝甲方提出的输液治疗建议。若因甲方未履行告知义务或违反医疗规范导致乙方遭受损害，乙方有权要求甲方承担赔偿责任。2.义务如实向甲方陈述自己的病情、过敏史等相关信息，以便甲方做出准确的诊断和治疗方案。尊重甲方的医疗建议，配合甲方完成其他必要的检查、治疗等医疗行为。若乙方违反本协议擅自要求输液治疗，由此产生的一切后果由乙方自行承担。三、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定向乙方或其家属充分说明输液治疗相关信息，导致乙方在不知情的情况下接受输液治疗，甲方应承担由此给乙方造成的直接损失。2.若甲方违反医疗规范和操作流程进行输液治疗，给乙方造成人身损害的，甲方应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定承担赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等。3.若甲方未经乙方同意擅自为乙方进行输液治疗，乙方有权拒绝支付相应费用，并要求甲方承担违约责任。甲方应向乙方支付违约金，违约金数额为擅自输液治疗费用的[X]%。若违约金不足以弥补乙方损失的，甲方还应继续赔偿乙方的全部损失。（二）乙方违约责任1.若乙方违反本协议约定擅自要求输液治疗，乙方应自行承担因输液治疗可能产生的一切风险和后果，包括但不限于过敏反应、感染、输液反应等。同时，乙方应向甲方支付违约金，违约金数额为甲方因乙方擅自要求输液治疗而额外支出的合理费用，如设备损耗费、医护人员加班费等。2.若乙方未如实向甲方陈述病情、过敏史等相关信息，导致甲方在不知情的情况下为乙方进行输液治疗，由此产生的不良后果由乙方自行承担，甲方不承担任何责任。乙方还应赔偿甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于医疗纠纷处理费用、声誉损失等。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方本次医疗行为结束。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________________法定代表人或授权代表（签字）：