临床颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血的个案护理

一例颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血患者个案护理病例介绍9床，XXX,女性，62岁，汉族，退(离)休人员，学历；1.病例介绍反射迟钝。口唇不绀，颈稍亢双肺呼吸音粗，可闻及少许干湿性啰音。心律齐，未闻及杂音。(3)高血压病3级(极高危);(4)2型糖尿病；(5)脑梗死；(6)肺部感染；(7)梗阻性脑积水；(8)昏迷。2.护理评估T:36.5℃,P:79次/分，R:21次/分，BP神志意识模糊视力正常卧床听力正常正常体型正常沟通能力低下留置尿管理解能力一般未解稳定正常紧张清淡饮食一般禁食关心2.护理评估9月3日0(完全依赖)9月3日65(高风险)9月3日15(低风险)9月4日0(完全依赖)9月4日65(高风险)9月4日13(中风险)9月5日0(完全依赖)9月5日9月5日19月6日0(完全依赖)9月6日65(高风险)9月6日13(中风险)9月7日0(完全依赖)9月7日9月7日/9月8日0(完全依赖)9月8日9月8日/9月9日0(完全依赖)9月9日9月9日19月10日0(完全依赖)9月10日65(高风险)9月10日13(中风险)9月11日5(重度依赖)9月11日40(中风险)9月11日15(低风险)2.护理评估意识9月3日8(Ⅱ度风险)意识不清9月4日9(Ⅱ度风险)意识不清9月5日14(Ⅲ度风险)意识不清9月6日意识不清9月7日意识不清9月9日13(Ⅲ度风险)意识不清9月10日10(Ⅱ度风险)意识不清9月11日10(Ⅱ度风险)意识不清疾病相关知识相关概念血管源性颅内出血导致的自发性非创伤性脑出血血管源性颅内出血导致的自发性非创伤性脑出血(intracranial●颅内动静脉瘘●颅内动静脉畸形等导致的流行病学SAH是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%~10%,年发病率为(6~20)/10万，在大于等于50岁的人群最明显，平均发病年龄是66.4岁，其中，女性是67.6岁，男性是65.5岁[1]。SAH多合并复杂严重的并发症，即便存活，患者仍易残因此，国内外研究者一直在积极探寻针对SAH有效的诊断及治疗方案。大量的临床试验显示，早期、积极及合理的Prevalence,per100000popPrevalence,per100000popz不同性别年龄特异性脑卒中患病率/图源报告病因与病理病因尚不十分清楚，主要有动脉壁先天性缺陷和后天性退变2种学说。动脉环)的分叉处动脉壁先就地交通i大服动动高血压破坏动脉内弹力板，动脉壁逐渐膨出形成爽性动脉瘤。其他相关因素其他相关因素体内感染病灶脱落的栓子，侵蚀病因与病理在睡眠中发生在睡眠中发生突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛、呕吐、脑膜刺激征阳性(是最具特征性的体征，以颈项强直最多见)精神症状重者可有短暂意识障碍或烦躁、谵妄、幻觉等精神症状。癫痫发作少数出现部分性或全面性癫痫发作。辅助检查是确诊颅内动脉瘤的检查方法，可判断动脉瘤的位置、数目、形态、内径、有无血管痉挛。出血急性期头部CT确诊动脉瘤破裂出血，阳性率极高，根据出血部位初步判断破裂动脉瘤位置。MRI扫描优于CT,磁共振血管造影(MRA)可提示动脉瘤部位，用于颅内动脉瘤筛选。辅助检查9月3日r入院后CT复查：1.右侧部分胚胎型大脑后动脉：实wc入院后CTA:1.右侧部分胚胎型大脑后动脉；5第2.右侧颈内动脉眼段及交通段动脉瘤。辅助检查.流1流术后第二次CT:术后第二次CT:1.颅内动脉瘤术后改变，蛛网膜下腔出血；2.两肺炎性病变，两侧胸腔积液。辅助检查.9月7日-1.颅内动脉瘤术后改变，蛛网膜下腔出血；2.两肺炎性病变，两侧胸腔积液。辅助检查9月11日术后第五次CT:1.颅内动脉瘤术后复查：颅内见致密影；蛛网膜下腔2.右侧脑室旁白质区缺血灶；3.两肺炎性病变，两侧胸腔积液。协前85a8n想10龄韶E0L4种70aC来6D4只16MMN7MCA21C反应蛋白a4544444aaM2始2姓1姓1ew18ew18e2B口02B口02295408淋巴细胞姓弟牌哪哪4nt动40四B加8Pn血码27B醉画醉D-二聚体大单三2部w器aC网*(PL664君e卫卫队4194第212222的12m四9出一般建议治疗大多数直径>7~10mm的非海绵窦内颅内动脉提(1)非手术治疗：主要是防止出血或再出血，控制脑血管痉挛提,因有可能形成血栓。管该患者于2024年9月3日在该患者于2024年9月3日在全麻下进行“全脑血管DSA+经导管支架辅助颅内治疗经过积极完善相关检查，如血常规、凝血四项、感染性疾病筛查、头颅+胸部CT等，明确诊断。√控制血压(0.9%氯化钠注射液30ml+盐酸尼卡地平注射液20mg微量泵入);√抗纤溶(0.9%氯化钠注射液100ml+氨甲环酸注射液1.0g静脉滴注);√预防癫痫(0.9%氯化钠注射液2ml+注射用苯巴比妥钠0.1g肌肉注射);√抗祛痰雾化吸入(盐酸丙卡特罗吸入溶液0.5ml+吸入用盐酸氨溴索溶液15mg);√保肝护胃(0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑40mg静滴);√预防并发症、维持水电解质平衡等对症支持治疗；2.术后治疗患者神志浅昏迷，低热，Tmax37.3℃,保留气管插管、机械通气，血压控制尚可，尼卡地平持续泵入，舒芬太尼持续镇痛，右美托咪定+咪达唑仑持续镇静，保留尿管，右侧腹股沟区加压9月5日，GCS评分8分，停用镇静药物，保留气 管插管、机械通气，血压控制科，停用尼卡地平，尼莫地平持续泵入，持续胃肠减压。头孢他啶头孢他啶甘露醇呋塞米9月6日，患者神志浅昏迷，保留气管插管、机械通气，生命体征平稳，继续呼吸支持、脱水降颅压、预防脑血管痉挛、预防癫痫、抑酸护胃、抗感染、雾化吸入、补液及营养支持，预防并发症，维持内环境稳定。9月8日，神志模糊，舒芬太尼持续镇痛，今晨改为鼻导管吸氧，胰岛素持续泵入，尼莫地平持续泵入，血糖、血压控制可，停止胃肠减压，给予持续流质饮食。9月7日，今晨机械通气试脱机成功，病情平稳，予以高流量氧气吸入、生命体征平稳，其他治疗同昨日。05术后第四天术后第六天9月9日，患者神志模糊，生命体征平稳，经胃管持续留置饮食，予以拔除腰大池引流管，其他维持昨日治疗。9月11日，神志模糊，病情稳定，转入神经外科继续9月10日，患者神志模糊，病情上平稳，血糖控制可，治疗同昨日。08术后第七天护理诊断与护理措施2.气体交换受损3.潜在并发症：脑疝2.气体交换受损3.潜在并发症：脑疝关1.意识障碍血有关7.潜在并发症：VAP6.有管道滑脱的风险7.潜在并发症：VAP6.有管道滑脱的风险8.知识缺乏1.意识障碍护理目标：病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压力性损伤等并发症。卧气垫床，保持床单位清洁、干燥，减少对皮肤的机械性刺激，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压力性损伤；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染；注意口腔卫生，防止口腔感染。给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医喉鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；进食时以及进食后30分钟内抬高床头给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；进食时以及进食后30分钟内抬高床头严密监测并记录生命体征及恶心、呕吐及呕吐物的性状2.护理措施护理目标：病人自主呼吸恢复，未发生呼吸机相关性肺炎等并发症。监护病人的呼吸系统、循环系统、意识状态、皮肤黏膜状况、腹部情况及液体出入量。药注意观察痰液的颜色、性状及量，实验室检查结果，并做好记录。2按医嘱正确使用抗生素，以控制肺部感染。密切观察用药疗效及不良反应。3定时检查呼吸机各项通气参数是否与医嘱要求设定的参数值相一致、各项报警参数的设置是否恰当，报警器是否处于开启状态。报警时及时分析报警的原因并进行有效的处理。气道护理，吸入气体的加湿和湿化、吸痰应注意轻柔及时间控制、呼吸治疗如雾化吸入、确保气管插管位置正确、维持适当气囊压、气管切开护理、防止意外：脱出、误吸。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅，使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，保持呼呼吸机管道连接状态，避免PEEP中断[10]2.护理措施护理目标：配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别。备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。应密切观察瞳孔、意识、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，如病人出备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。告医生。1.病情评估2.注意用药不良反应注意甘露醇的致肾衰作用，观察尿量和尿液颜色，定期复查电解质。护理评价：病人颅内压得以下降4.疼痛：头痛护理目标：能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作的次数减少或程度减轻。(1)抬高床头15~30°,以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿[6。(2)给予病人持续鼻导管吸氧2~3L/min,改善脑缺氧，使脑血管收缩，减少脑血流量。通过减(3)遵医嘱应用脱水药物甘露醇，快速静脉输注，250ml的剂量半小时内输完，注意观察穿刺点局部有无外渗，注意观察尿量，定期复查电解质。4.疼痛：头痛护理目标：能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作的次数减少或程度减轻。(4)根据病人的疼痛程度，遵循三阶梯治疗原则应用止痛药。(5)教会病人缓解疼痛的方法：如深呼吸、听舒缓的音乐、转移注意力等。(6)除此以外还要评估病人头痛的性质、程度以及有无伴随症状如恶心呕吐意识改变，警惕动经现序族E中重成照曲中重成照曲NSAIDs±辅助用药”NSAIDs±辅助用药”a独力中度疼痛排排,阿片类药物剂量淹定护理评价：护士能有效运用减轻头痛的方法，患者头痛明显缓解5.潜在并发症：再出血护理目标：病人未发生再出血，能够熟悉再出血诱因并有效避免。避免诱因避免诱因告知病人和家属应避免导致血压和颅内压升高，进而诱发再出血的各种危险因素，如精神紧张、情绪激动、剧烈咳嗽、用力排便、屏气等，必要时遵医嘱应用镇静药、缓泻药等药物。告知病人和家属绝对卧床休息的重要性，避保持病室安静、舒适，避免不良的声、光刺激，严格限制探视，治疗和护理活动集中进行。病人症状好转、头部CT检查证实出血基本吸收或DSA检查没有发现颅内血管病变者，可遵医嘱逐渐抬高床头、床上坐位、5.潜在并发症：再出血护理目标：病人未发生再出血，能够熟悉再出血诱因并有效避免。病情监测后14天20%~25%,1个月时为30%。病情观察护理评价：病人能够有效避免再出血诱因，经随访未发生再出血并发症。6.有管道滑脱的风险护理目标：管道妥善固定，引流通畅，未发生管道滑脱。6.有管道滑脱的风险使用专用的固定装置将引流管固定在患者身体上，避免松动。使用透明敷料或胶布进行固定，但要注意避免过紧导致皮肤受损。标记引流管的插入深度，以便观察是否有移位。意识不清或躁动的患者，应适当约束肢体，防止意外拔管。意识不清或躁动的患者，应适当约束肢体，防止意外拔管。经常查看引流管的位置是否正确，有无脱出、扭曲或受压。腰大池引流管观察引流液的颜色、性质和量，若出现异常变化，及时报告医生并检查引流管情腰大池引流管2.护理措施护理评价：管道妥善固定，均按计划拔管。6.有管道滑脱的风险护理目标：管道妥善固定，引流通畅，未发生管道滑脱。定期检查固定带的松紧度，以能容纳一手指为宜，过松容易导致1妥善固定插管滑脱，过紧则可能引起局部皮肤损伤。记录气管插管的深度，班班交接，注意患者颈部的位置，避2观察标记免过度伸展或弯曲导致插管移位。做好口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔分泌物过多浸湿固定带，导致固定不牢。定期更换固定带和牙垫对于意识不清、烦躁不安的患者，给予适当的肢体约束，防止患者自行拔管。约束带的使用要注意松紧适宜，定时观察2.护理措施VAP的预防措施患者体位管理口腔护理患者体位管理口腔护理呼吸回路及时更换一—呼吸回路一般每周更换1~2次，如有污染应及时更换。湿化管理湿化管理气囊管理——mH₂O,2.护理措施8.知识缺乏和减少复发的意义，使病人了解遵医嘱绝对卧床并积极配合护理目标：缺乏疾病相关知识轻病人的焦虑、恐惧等不良心理2.护理措施向病人和家属介绍疾病的病因、诱因、临床表现、应进行的相关检查、病程和预后、防治原则和自我护理的方法。SAH病人一般在首次出血后3天内或3~4周后进行DSA检查，以避开脑血管痉挛和再出血的高峰期。应告知脑血管造影的相关知向病人和家属介绍疾病的病因、诱因、临床表现、应进行的相关检查、病程和预后、防治原则和自我护理的方法。述复诊时间及自我护理方法。床头警示标识列入交班内容让患者能清晰的看到警示标识，有效的避免诸多未知情况，并列入交班内容。必要时经患者及家属同意使用约束用具、加强陪护。指导患者久卧床后，先坐在床上片刻才下床活动、请家人带来病人惯用物品助听器、鞋。及副作用正确指导用药，引起跌倒高风险药物应注意有无不良反应发生。求进食、喝水、协助病人取舒适体照明充足、地面干爽、通道无障碍物。3.预防跌倒护理对于容易发生跌倒/坠对于容易发生跌倒/坠床的患者，护士应预先告知，床尾挂警示牌，留家属24h陪伴，告知注意事项，做好每天的床边交接班。2长期卧床者下床活动时应专人陪护，并向其告知循序渐进活动原则。33对年老体弱以及肢体功能缺陷或障碍的患者，注意安全防范，原则上在室内或者床上排便，必要时专人陪同入厕。放置床栏，必要时使放置床栏，必要时使用保护性约束工具。陪护者应随时陪伴患者，离开病房应告3教会患者及家属呼叫器的使用方法。陪护者应随时陪伴患者，离开病房应告②注意轮椅及便盆坐椅的固定。4指导患者正确的执行移位及上下床。4.康复护理在专业康复师的指导下进行，包括关节活动度的训练，肌在专业康复师的指导下进行，包括关节活动度的训练，肌肉力量训练，平衡训练，步态训练等。康复指导与训练康复评估定期评估患者的康复进展，及时调整康复计划。康复评估定期评估患者的康复进展，及时调整康复计划。根据患者的具体情况制定个性化的康复计划，包括物理治疗、运动疗法、言语治疗等。4.康复护理和营养管理和营养管理康复训练4.康复护理在康复训练过程中，应强调重建正常运动模一般在病后2~3周，即病人意识清醒，生命体征稳定便可进行康复训练，按照由简到繁、由易到难，顺序进行：一般在病后2~3周，即病人意识清醒，生命体征稳定便可进行康复训练，按照由简到繁、由易到难，顺序进行：床上移动翻身→坐位→坐位平衡→双膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行→上下楼梯。翻身和上下左右移动体位，腰背肌、腹肌和呼吸肌训练，上下肢活动和洗漱、穿衣、进食、使用便器等ADL训练。坐起和坐位平衡训练：先从半坐位坐