第五章 原发性高血压幻灯片

原发性高血压内科教研室第五章原发性高血压原发性高血压

高血压是指以动脉收缩压和/或舒张压升高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。第五章原发性高血压原发性高血压

原发性高血压分级

SBP（mmHg）DBP(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期≥140<90高血压第五章原发性高血压原发性高血压流行病学国家、地区、种族之间有差别我国北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村年龄、性别、职业、文化程度、民族第五章原发性高血压原发性高血压病因1、遗传因素40％饮食－高钠、高蛋白高脂、饮酒2、环境因素60％

精神应激－神经体液因素肥胖3、其他避孕药第五章原发性高血压原发性高血压发病机制即遗传和环境因素通过什么途径和环节升高血压一、交感神经系统活性亢进二、肾性水钠贮留三、肾素血管紧张素醛固酮系统激活四、血管内皮功能异常五、胰岛素抵抗第五章原发性高血压原发性高血压病理长期高血压－－全身小动脉病变－中层平滑肌增生，管壁变厚，管腔狭窄－－重要靶器官损伤长期----大中动脉粥样硬化⑴心脏：左心室肥厚扩大、心衰、动脉粥样硬化⑵脑：脑动脉硬化、血栓、微动脉瘤出血⑶肾：肾小球入球动脉硬化、肾实质缺血、肾衰⑷视网膜：小动脉痉挛→硬化、出血渗出第五章原发性高血压原发性高血压病理四级眼底血管变化Ⅰ级：视网膜动脉变细Ⅱ级：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫Ⅲ级：眼底出血、絮状渗出Ⅳ级：眼底出血、渗出伴视乳头水肿第五章原发性高血压原发性高血压临床表现大多起病缓慢，渐进，常见症状有：头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等，紧张劳累后加重。约1/5病人无症状，仅在测血压时或发生靶器官损伤时发现随季节、昼夜、情绪等因素波动。听诊主动脉瓣区第二心音亢进，收缩期杂音。第五章原发性高血压原发性高血压临床特殊类型一、恶性高血压二、老年人高血压三、高血压危重症－高血压危象、高血压脑病第五章原发性高血压原发性高血压临床特殊类型一、恶性高血压中、青年多见，发病急骤，血压显著升高，DBP>130mmHg，并有头痛、视力模糊，眼底出血、渗出伴视乳头水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿。进展迅速，如不及时治疗，常死于肾功能衰竭、脑卒中、心力衰竭第五章原发性高血压原发性高血压临床特殊类型二、老年人高血压>60岁，半数为收缩期高血压，血压波动较大，容易出现靶器官损害和体位性低血压。第五章原发性高血压原发性高血压临床特殊类型三、高血压危象-----高血压急症和亚急症高血压急症－血压严重升高（血压多在180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。第五章原发性高血压原发性高血压临床特殊类型三、高血压危象高血压脑病－血压急剧过度升高，超过脑血管自身调节能力，脑灌注过多，大量液体通过血脑屏障漏出血管造成脑水肿和颅内压升高，引起烦躁、头痛、恶心、呕吐，重者可有神志改变，意识模糊甚至昏迷。第五章原发性高血压原发性高血压实验室及其他检查一、血、尿检查－常规、肾功能、血尿酸二、心电图－左室高电压，P波增高三、X线检查－主动脉升部，弓部，降部扩张迂曲，心脏向左下扩大四、动态血压监测－双峰一谷即夜间血压最低，清晨起床活动后血压迅速升高、在上午6一10时及下午4—8时各有一高峰，继之缓慢下降五、眼底检查第五章原发性高血压原发性高血压诊断2次或2次以上非同日休息15分钟后测量血压三次，均达到或超过成人高血压标准，并排除继发性高血压可诊断。第五章原发性高血压原发性高血压鉴别诊断－继发性高血压一、肾性高血压1、肾实质性－慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎2、肾血管性－肾动脉狭窄引起，进展迅速，查体在上腹部或背部闻及血管杂音，动脉造影可明确第五章原发性高血压原发性高血压鉴别诊断－继发性高血压二、内分泌代谢病高血压1、原发性醛固酮增多症－肾上腺皮质增生或腺瘤分泌过多醛固酮所致，高血压伴低血钾为显著特点2、嗜铬细胞瘤－肾上腺髓质肿瘤，释放大量儿茶酚胺，表现为阵发血压升高、心动过速、苍白、出汗等

3、皮质醇增多症－肾上腺皮质增生，糖皮质激素分泌增多，水钠贮留第五章原发性高血压原发性高血压鉴别诊断－继发性高血压主动脉缩窄多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所引起，特点为上肢血压增高，下肢血压不高或降低，呈上肢血压高于下肢的反常现象主动脉造影可确定诊断。第五章原发性高血压原发性高血压

原发性高血压分级

SBP（mmHg）DBP(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压≥180≥110单纯收缩期≥140<90高血压第五章原发性高血压原发性高血压高血压病的危险分层危险因素：吸烟，高脂血症，糖尿病，肥胖，男性或绝经后女性，年龄>60岁，心血管病家族史靶器官损害：小动脉病变，心、脑、肾为主

低危中危高危极高危高血压水平1级1-2级1-23,1-2危险因素无1-23-3靶器官损害无无有或无阳性处理非药物,再药物非药物+药物第五章原发性高血压原发性高血压

治疗治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死，提高生活质量，延长寿命。第五章原发性高血压原发性高血压治疗一、一般治疗1、适当运动2、控制体重3、限制烟酒，合理饮食第五章原发性高血压原发性高血压治疗二、药物治疗降压对象：高血压2级或以上者高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症者血压持续升高6个月以上改善生活行为血压仍未获得有效控制者。第五章原发性高血压原发性高血压治疗二、药物治疗降压目标：无并发症者140/90mmHg以下老年高血压缓慢降至150/90mmHg伴有糖尿病或肾病者130/80mmHg以下第五章原发性高血压原发性高血压治疗二、药物治疗－五大降压药1、利尿剂2、β受体阻滞剂3、钙通道阻滞剂4、血管紧张素转换酶抑制剂5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂第五章原发性高血压原发性高血压利尿剂机理——利钠使血容量减少分类——排钾类和保钾类1、速尿：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于急性和重度心功能不全，低钾、低血压2、DHCT：排钾类，口服，缓较和，低钾、尿酸增高、高血糖、血脂异常3、安体舒通：保钾类，口服，更缓慢，高钾应用：排钾类和保钾类或ACEI联用，小剂量特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用第五章原发性高血压原发性高血压β-受体阻滞剂机制：抑制RAAS及血流动力学自动调节特点：起效迅速，特别适合于心率较快的中青年、冠心病注意事项：心动过缓、低血压、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；停药缓慢。常用药：心得安（非选择性）、倍它乐克第五章原发性高血压原发性高血压CCB机理：抑制心肌钙离子及血管平滑肌特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头痛、下肢水肿。类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类剂型：短效、长效（缓解、控释），短效已基本不用，常规用长效常用药物：硝苯地平、维拉帕米、合心爽第五章原发性高血压原发性高血压ACEI作用机制：1、扩张小动脉和静脉，降低心脏前、后负荷2、预防和逆转心血管重构注意事项：1、心功能不全、心室肥厚、心肌梗死后、糖尿病肾病合并蛋白尿者首选。2、CRF、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄慎用3、一般不与保钾利尿剂和钾盐合用常见副作用：咳嗽、高钾、肾功能恶化第五章原发性高血压原发性高血压ARB机理：类似于ACEI，作用于AT-1受体特点：作用较ACEI更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用，但一般不与ACEI联用。代表药：氯沙坦、缬沙坦第五章原发性高血压原发性高血压α-受体阻滞剂类型：1、非选择性：酚妥拉明（静脉）2、选择性α1：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服）特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。第五章原发性高血压原发性高血压降压治疗方案：1、小剂量开始，逐步递增剂量

2、2级高血压即可采用两种药物联用3、利尿+β-受体阻滞剂；利尿+ACEI,ARBCCB+ACEI,ARB；CCB+β-受体阻滞剂4、三药联用包含利尿5、不要随意停药及频繁改变治疗方案第五章原发性高血压原发性高血压顽固性高血压使用了包含利尿剂在内的三种以上合适剂量降压药联合治疗