第一章 新问诊课件

目的要求1.掌握常见现在症的表现及其临床意义。2.熟悉问诊的方法及注意事项，3.了解问诊的意义。第一章问诊

第一章新问诊第一章问诊概念问诊是医生通过对病人或陪诊者进行有目的询问，以了解病情的方法。“问而知之谓之工”(《难经》)。问诊是中医诊察疾病的方法之一，最早见于《内经·三部九候论》，发展于明代《景岳全书·十问篇》，清喻嘉言在《寓意草》中就病历书写格式及内容更有详细规定，可谓是代有发展，日臻完善。

第一章新问诊第一节问诊的意义及方法一、问诊的意义

①可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，尤其②在症状不明显的疾病早期，更显其问诊的重要(“隐症”)

③可为其他诊法提供继续诊察的范围。二、问诊的方法1、环境要安静适宜；2、态度要严肃和蔼；3、不用医学术语询问；4、避免资料片面失真；

5、重视主诉的询问。

第一章新问诊

第二节问诊的内容一、一般情况内容：姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作、

单位、现住址等。意义：一是为了便于病人联系和随访。二是为疾病的诊断提供一定的依据，如矽肺、汞中毒等病，常与所从事的职业有关(河南“开胸验肺”案)二、主诉概念：指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。

（主诉即主症，主症未必即主诉。）意义：是了解、分析和认识疾病的重要线索。第一章新问诊

三、现病史概念：是指病人从起病到此次就诊时疾病的发生、发展及其诊治的经过。1、发病情况内容：发病时间、原因、最初症状的性质和部位，曾作过何种处理等。意义：对辨别疾病的病因、病位、病性有着重要的作用。2、病变过程概念：即按疾病发生的时间顺序进行询问。意义：了解疾病邪正斗争情况，以及疾病的发展趋势。第一章新问诊

三、现病史3、诊治经过内容：曾作过何种检查和检查的结果；作过何种诊断和有关诊断依据；经过哪些治疗，治疗效果及反应如何等。意义：为当前诊断与治疗提供参考。4、现在症状现在症状是问诊的主要内容，另列一节专门讨论。第一章新问诊

四、既往史

概念：既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状态以及曾患疾病情况。意义:对分析判断现发疾病的病情具有重要意义。如：素体健壮－－现患疾病多为实证。素体衰弱－－现患疾病多为虚证。素体阴虚－－易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚－－易受寒湿之邪，多为寒证。既往所患疾病与现患病证是否有直接或间接关系。如：现症斜口眼喎，过去曾患中风，据此可以判断为中风先兆。第一章新问诊

五、个人生活史

1、生活经历――地方病或传染病的流行区域。2、精神情志――精神情志刺激所导致的疾病。3、饮食起居――素嗜肥甘者，多病痰湿。4、婚姻生育――遗传性疾病、绝经年龄。5、小儿出生前后情况――是否早产儿等。

意义：对判断分析现患病情具有重要意义。

第一章新问诊六、家族史内容：即询问家庭主要成员（包括父母、兄弟姐妹、爱人子女等人)的健康和患病情况。意义：对诊断现患疾病有一定意义。有些传染性疾病如乙肝、肺结核等。再如有家族倾向的疾病,如高血压等第一章新问诊

第三节问现在症

现在症是指病人就诊时所感受到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况,足见其内容之宽泛,涉及面之广。一是确定主诉(亦即主症),并围绕主症展开询问;二是认症(即理解症的概念);三是宏观把握(即掌握证机模式规律);四是甄别(即辨别证机模式中各证的个性特征)。

首定主症问深全次问主症紧相关

再问全身不适感十问顺序可以参

欲求主症之成因需知症出非一端

证候之中求个性何愁症机难分辨第一章新问诊

附:症状属性的分类一、必要性症状

指某症对某种疾病或证候的诊断是必然要见到的，少此就不能诊断为某病或某证，可见，必要性症状为病、证中的主要表现。但应指出，必要性症状并不是排它性症状，也是说，它不等于此症只见于此病或此证，而其他病或证都不可能见到。如:咳嗽是肺咳病的主症，为肺咳病的必要性症状，但是不能一见到咳嗽就诊断为肺咳。再如:烦躁一症，见此症即可诊断为热扰胸膈，但并非凡见烦躁者都是热扰胸膈证。第一章新问诊二、特征(异)性症状

指对病或证的确诊具有特征性意义的症状。由于这种症状仅见于该种病或证，而不见于其他的病或证，因此，一般只要出现这种症状，即可诊断为该病或证。但应注意，该种病或证却不一定都见到这种症状。

如:大便中发现蛔虫，只见于蛔虫病，而不见于其他疾病，但是没有便蛔也不能排除蛔虫病的可能性。特征性症状还可以包括一些非持异性症状的有机组合，从而对某病或某证的诊断具有特异性。如阳明经证的大热、大汗出、大烦渴、脉洪大。第一章新问诊三、偶见性症状指在该病或证中出现频率较小，或可出现，或可不出现的症状。偶见性症状的出现随个体差异而定，一般认为对其诊断的价值不大。

如:《伤寒论》第96条载:“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中满而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或－－小柴胡汤主之。”或以下皆为或然见症，即偶见性症状。但是，偶然性中可能隐藏着必然性，有些偶见性症状可以提示病证的转化，因而亦不可忽视。如大便色黑如柏油。则提示有络损出血。第一章新问诊四、一般性症状指某一症状对任何病或证的诊断既非必备性、又非特异性，只具有一般诊断意义。临床上的症状，许多属于一般性资料，如神疲，头晕，乏力，不欲食，口不渴等，可出现于多种病中，甚至多数病人都有可能出现其中一、二个，这些症状单独出现时，对任任何病或证的诊断意义都不是很大，缺乏特异性。但是，通过讯间或检查，常可发现与之有关的其他阳性资料，而将一般性资料与其他资料组合在一起时，便可显示出临床意义。第一章新问诊五、否定性症状指某些症状或某些资料，对于某些病或证的诊断具有否定性意义，即某一病或证在任何情况下都不可能出现的资料。若能撑握相关病证的否定性资料，则往往能将类似病证加以鉴别而使诊断变得果断迅速。如不恶寒、无汗、口不渴、不发热等，似为阴性资料，但在某些情况下可起到鉴别、否定诊断的作用。本恶寒者不恶寒，说明不是表证;风寒表证而无汗，说明不是太阳中风。总之，必要性、特征性症状是诊病的主要依据;偶见性症状第一章新问诊提示诊病的可能性，但难以确多;一般性症状具有综合定性的意义;否定性症状则能为鉴别诊断提供依据。因此，在疾病的临床表现中，不仅要有揭示病或证的阳性症状或体征，而且要有鉴别病或证的阴阳性症状或体征。第一章新问诊

一、问寒热

问寒热是指询问病人有无怕冷或发热的感觉。其意义是辨别病邪性质和机体的阴阳盛衰。恶风—遇风觉冷，避之可缓的症状。恶寒—自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而不能缓解

的症状。 概念畏寒—自觉怕冷，多加衣被或近火取暖而能够缓解

的症状。发热—体温增高，或体温正常而自觉全身或局部发

热的症状。注:理解概念即认症的思维过程第一章新问诊机理：

感受阳邪阳偏盛，阳盛则热；感受病邪性质感受阴邪阴偏盛，阴盛则寒。

阳盛则热，阳虚则寒；机体阴阳盛衰阴盛则寒，阴虚则热。临床表现规津:①恶寒发热―表证(?)之特征②但寒不热―寒证之特征

(症机模式)

③但热不寒―里热证之特征④寒热往来―半表半里证之特征第一章新问诊(一)恶寒发热(表证之特征)概念－－指病人恶寒与发热同时出现的症状，是表证的

特征性症状。多见于外感病的初起阶段。病机－－卫阳被郁。

恶寒重发热轻－－风寒表证的特征。辨证发热重恶寒轻－－风热表证的特征。发热轻而恶风－－伤风表证的特征。

可见,外感表证的寒热轻重,不仅与感受病邪的性质有关,而且与感邪的轻重和邪正的盛衰有着密切的关系。

第一章新问诊

(二)但寒不热(寒证的特征)

概念：指病人只感寒冷不觉发热的症状，是寒证的特征

性症状。多见于里实寒证，少见于表寒证的初期。病机：阳失温煦

辨证：

新病恶寒－－多见于里实寒证（中寒）或风寒表证。久病畏寒－－多见于里虚寒证（阳虚）。

提示:①寒证是临床常见证，②久病患者多里虚寒证。第一章新问诊(三)但热不寒(里热证的特征)

概念：指病人只发热而无怕冷之感的症状，是里热证的特征性症状，有壮热、潮热、微热之分。1.壮热

概念－－指高热(体温在39℃以上)持续不退,不恶寒

只恶热的症状。

临床意义－－里实热证(①

伤寒阳明经证

②

温病气分阶段)。

提示:壮热常见于重症感染性疾病，既可表现为短期发热(如扁桃体炎等)，亦可表现为长期发热(如败血症等)。第一章新问诊2.潮热

概念：指按时发热,或按时热势加重,如潮汐之有定时的症状。日晡潮热－－以下午3～5时（即申时）热势较高为特征。常见于

阳明腑实证，亦称“阳明潮热”（胃肠燥热内）。辨证阴虚潮热－－以午后低热，夜间尤甚为特征，亦称“骨蒸潮（阴：虚火旺）。热入营分发热－－以身热夜甚、心烦不寐为特征，故又称身热夜

甚。见于温热病发展过程中较为深重的阶段。

【参考】湿温潮热－－以午后热甚，身热不扬为特征。多见于湿温病。下列除哪项外，均为阳明腑实证的临床表现：（C）

A.脉沉迟而实

B.日晡潮热

C.身热不扬

D.腹胀拒按

E.大便秘结第一章新问诊3.微热概念：指发热不高,体温在38℃(37～37.9℃)以下,或仅自觉发

热的症状。辨证：

气虚发热－－以长期低热，烦劳则甚，兼疲乏、少气、自汗等气虚证

表现为特征。多见于内伤发热如贫血、肝炎等。阴虚发热－－长期低热，兼颧红、五心烦热等阴虚证表现为特征。多

见于结核病、局部病灶感染如慢性胆道感染等。气郁发热－－每因情志不舒而时有傲热，兼胸闷、急躁易怒等气滞证

为特征。多见于甲亢、神经性微热等。气阴两虚发热－－夏至热起，秋凉自愈，兼烦渴、多尿、无汗、神疲

乏力等气虚及阴虚证表现为特征。多见于小儿夏季低热。

【参考】血虚发热－－时有低热，兼唇甲淡白等血虚证表现为特征。第一章新问诊

（四）寒热往来(半表半里证的特征)概念－－指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。为半表半里证的特征。病机－－正邪相争，互为进退。

辨证：

寒热往来无定时――一日多发者，多见于少阳病。

寒热往来有定时――一日一发或二、三日一发者，常见

于疟疾。值得提及的是，气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟之症。第一章新问诊二、问汗

意义:可判断病邪的性质和机体阴阳的盛衰。（一）有汗无汗有汗－－多见于①风邪犯表证②风热表证。表证无汗－多属风寒表证。有汗－－多见于①里热证②里虚证（阳虚或阴虚）。里证无汗－－多因①阳气虚②津血亏虚。（二）特殊汗出1．自汗概念－－指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。机理－－阳气亏虚、肌表不固。临床意义－－多见①于气虚证②阳虚证。

第一章新问诊（二）特殊汗出2．盗汗概念－－指睡则汗出，醒则汗止的症状。机理－－阴虚热生,蒸津外泄。临床意义－－多见于①阴虚证②气阴两虚证。3．绝汗概念－－指病情危重时出现大汗不止的症状。又称“脱汗”。机理－－津随气泄或热逼津泄。临床意义－－①亡阴(身凉肢厥)

②亡阳(身热烦渴)。4.

战汗概念－－指病人先恶寒战栗而后汗出的症状。机理－－邪盛正馁，正邪剧争。临床意义－－见于温病或伤寒邪正剧争阶段(病变发展的转折点)。

.外感热病中，正邪相争，提示病变发展转折点的是：（A）(复考)

A.战汗

B.自汗

C.盗汗

D.冷汗

E.热汗自汗、盗汗并见，其病机是：（B）

A.精血亏虚B.阴阳两虚C.阳气不足D.津掖不足E.以上均非

第一章新问诊（三）局部汗出临证时当询问汗出的部位、冷热、色泽及其兼证，以区分其虚实寒热。

1.头汗－－①上焦热盛②中焦湿热蕴结③虚阳浮越④进食辛辣。

2.半身汗－－①中风、②痿病、③截瘫病人。多因风痰、痰瘀、风湿

阻滞经络所致。

3.手足心汗－－①阴经郁热熏蒸②阳明燥热内结③脾失健运，津达四

肢。亦见于正常人。

4.心胸汗－－多见于虚证(①心脾两虚②心肾不交)。

5.阴汗－－多因下焦湿热郁蒸所致。5.冷汗、热汗、黄汗(风湿热邪交蒸)(略)第一章新问诊

三、问疼痛

概念：难以忍受的苦楚曰痛，带有酸感的痛曰疼。合称疼痛。病机：不荣则痛━━如①阳气亏虚、②精血不足。

不通则痛━━如①感受外邪、②气滞血瘀、③痰浊凝滞、④食积

⑤虫积、⑥结石。

值得注意的是:一是要问疼痛的部位、性质、程度、时间及喜恶等;二是尤重问疼痛之新久。如:新病疼痛━━痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，多属实证。久病疼痛━━痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，多属虚证。

第一章新问诊（一）问疼痛的性质1.胀痛－－疼痛兼有胀感的症状，是气滞作痛的特点。部位:常见于

胸、胁、脘、腹，病机多因肝火上炎或肝阳上亢

2.刺痛－－痛如针刺之状的症状，是瘀血致痛的特点。部位:常见于

胸、胁、脘、腹，病机是血行不畅。

3.冷痛－－疼痛有冷感而喜暖的症状，是寒盛致痛的特点。部位:常

见于腰脊、脘腹、四肢关节，病机多为寒凝阻滞经络(实)

或阳气亏虚(虚)所致。

4.灼痛－－疼痛有灼热感而喜凉的症状。部位:可见于全身的任何部

位，病机多为火邪窜络(实)或阴虚火旺(虚)所致。第一章新问诊5.重痛－－疼痛兼有沉重感的症状。部位:全身，尤其是头、四肢关节、腰部等。病机:湿遏气机。也有因肝阳上亢所致者。6.酸痛－－疼痛兼有酸软感的症状，部位:腰、膝、关节等。病机:多因

湿邪阻肌肉关节，或因肾虚骨髓失养所致。7.绞痛－－痛势剧裂，如刀绞割的症状。部位:心前区、上腹部、胃脘部等。病机:实邪阻闭或寒凝气机所致。8.空痛－－疼痛兼有空虚感的症状。部位:头部、小腹部等。病机:多因

气血、阴精亏虚所致。

第一章新问诊

9.隐痛－－疼势绵绵，尚可忍耐的症状。部位:头、胸、脘、腹等部位。病机:多因阳气、精血亏虚，脏腑经脉失养所致。

10.窜痛－－疼痛部位游走不定，或走窜攻冲作痛的症状。部位:胸胁脘腹、四肢关节等部位。病机:多因气滞或风邪偏胜所致。11.固定痛－－疼痛部位固定不移的症状。部位:胸胁脘腹、四肢关节等部位。病机:多因瘀血、寒湿、湿热阻闭所致。12.掣痛－－抽掣牵引而痛的症状。也称引痛、彻痛。部位:胸与背、腰与腹、少腹与睾丸、腰与下肢等。病机:筋脉失养，或筋脉

阻滞不通所致。第一章新问诊

（二）问疼痛的部位

问头痛的部位可以了解病变所在的脏腑经络，对诊断与治疗具有重要意义。1．头痛：概念：指头的某一部位或整个头部疼痛的症状。后头痛连项－－病在太阳经两侧头痛－－病在少阳经前额连眉棱骨痛－－病在阳明经巅顶痛－－病在厥阴经

头痛连齿－－病在少阴经

致于头痛性质之虚实或致病因素之审定,当依据病史、兼症及疼痛的性质而确定,如头两侧胀痛,当属肝阳头痛(天麻钩藤饮加减治疗)

辨证

少阴经头痛的特征是：

（D）

A.前额连眉棱骨痛

B.两侧太阳穴处痛

C.后头部连项痛

D.头痛连齿

E.头痛晕沉第一章新问诊2．胸痛：

概念：指胸部某一部位疼痛的症状。(关乎心肺病变)心前区憋闷疼痛，时发时止，多因痰、瘀阻滞心脉(如胸痹)

胸痛剧烈，面青肢冷，多因心脉骤闭（如真心痛）辨证兼壮热面赤，多因热邪壅肺(如肺热病）兼壮热、咳吐脓血腥臭痰者，多因痰热阻肺(如肺痈）兼潮热盗汗，多因肺阴亏虚，虚火灼肺(如肺痨)

情志郁结不舒所致胸痛的特点是：（D）(复考)

A.胸背彻痛

B.胸痛喘促

C.胸痛咳血

D.胸痛走窜

E.胸部刺痛第一章新问诊3．胁痛：概念：指胁（腋下至十二肋软骨）一侧或两侧疼痛的症状,(关乎肝胆病变)

胀痛，太息易怒－－肝郁气滞证胀痛，身目发黄－－肝胆湿热证灼痛，面红目赤－－肝胆火盛证隐隐灼痛、面部烘热－－肝阴虚证胸廓饱满、咳唾引痛－－饮停胸胁证

值得提及的是：胁痛一症，常常是肝胆病变的特征性症状，临症时，一是要注意疼痛之性质，二是要推求疼痛之成因，三是以单侧疼痛为规律。辨证第一章新问诊4．胃脘痛概念：上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。

冷痛暴作，得温则减－－寒滞胃脘证冷痛绵绵，喜温喜按－－胃阳虚证隐痛或痞胀，按之觉舒－－胃气虚证灼痛隐隐，饥不欲食－－胃阴虚证拒按、厌食、嗳腐吞酸－－食滞胃脘证胀痛连及两胁，怒则痛甚－－肝气犯胃证

一般规律是：首判虚实（餐后疼甚为实，餐前疼减为虚）；次辨寒热（喜热为寒，喜凉为热）。特殊情况下应注意胃癌(痛无规律而消瘦明空)、胃穿孔(压痛、反跳痛明显)等急症。辨证第一章新问诊5．腹痛概念－－剑突下至耻骨毛际以上（胃脘所在部位除外）的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。

实证－－因寒、热、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积和食积所致。

虚证－－因气虚、血虚、阳虚、阴虚所致。

值得提及的是：腹部的范围之大，腹痛的病因复杂，腹痛有局部与全腹之异，性质有虚实寒热之分，病势有轻重缓急之别，更有病位、病因、病程、病性骤变错杂之嫌。可见腹痛一症难辨、难治。如腹痛持续，阵发加剧,伴呕吐、便秘者,多见于肠痹或肠结等。教材P.21辨证第一章新问诊6．背痛：概念－－自觉背部疼痛的症状。脊痛不可俯仰－－多因寒湿阻滞或督脉损伤所致；背痛连及项部－－多因风寒客于太阳经腧所致；7．腰痛：概念－－腰部两侧，或腰脊正中疼痛的症状。酸软而痛缓－－肾虚所致；刺痛而势急－－结石、瘀血等所致；冷痛而沉重－－寒湿所致；

……辨证辨证第一章新问诊8．四肢痛概念－－四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状。一因风寒湿邪侵袭或湿热蕴结一因脾胃虚损或肾虚（多足跟痛）9．周身痛：概念－－头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状。

新病多实－－外感风寒湿邪居多辨证久病多虚－－内伤气血精津

辨证第一章新问诊四、问头身胸腹不适（一）头晕(关乎全身病变)概念－－感觉自身或外界景物旋转，站立不稳的症状。兼胀痛，口苦，易怒－－肝火上炎兼胀痛，头重脚轻，耳鸣－－肝阳上亢

兼面白舌淡，神疲乏力－－气血亏虚兼头重如裹，痰多苔腻－－痰湿内阻兼耳鸣，腰酸遗精－－肾虚精亏兼头晕刺痛，舌暗或瘀斑－－瘀阻脑络

值得注意的是：头晕常与目眩（眼花或眼前发黑视物模糊的症状）并见，合称眩晕。轻者闭目即止；重者如坐舟车,不能站立，本症病位在清窍，广渉肝、脾、肾三脏，多为虚证或本虚标实证。辨证第一章新问诊1.痰湿内阻所致头晕的特征，是伴有：（E）(同题变换)

A.胀痛

B.刺痛

C.眼花

D.耳鸣

E.昏沉2.下列哪项是痰湿内阻所致头晕的表现：（B）

A.头晕胀痛

B.头晕昏沉

C.头晕眼花

D.头晕耳鸣

E.以上均非第一章新问诊（二）胸闷(关乎心、肺病变)概念－－病人自觉胸部痞塞满闷的症状。又称胸痞、胸满。心悸气短－－心气虚或心阳不足咳喘痰多者－－痰饮停肺壮热，鼻翼煸动－－痰热壅肺气喘，畏寒肢冷－－寒邪客肺气喘，少气不足以息－－肺肾气虚

……

值得提及的是：胸闷一症病位在心肺而关乎肝，关键病机是气机不畅。或因于外感；或因于内伤；或因于气滞；或因于血瘀；或因于痰浊，可见成因多多。辨证第一章新问诊（三）心悸(关乎心、心神病变)概念－－是指病人自觉心跳不安的症状，包括怔忡与惊悸。

善惊易恐，恶闻声响－－心胆气虚气短乏力，自汗－－心气不足易惊心烦，失眠盗汗－－心阴不足心痛时作，胸闷不舒－－心脉痹阻眩晕肢冷尿少或下肢水肿－－水气凌心

……

应当注意：怔忡与惊悸不同，因惊恐而发，时作时止而轻者为惊悸，实证居多；终日心中惕然，稍劳即发而重者为怔忡，多为虚证，或虚中夹实。惊悸不愈可成怔忡。辨证第一章新问诊（四）胁胀(关乎肝胆病变)胁胀是指胁肋的一侧或两侧胀满不舒的症状。多见于肝胆病变。如肝气郁结等。（五）脘痞(关乎脾胃病变)概念－－自觉胃脘胀闷不舒的症状。嗳腐吞酸者－－食积胃脘食少，便溏者－－脾胃气虚辨证饥不欲食而干呕者－－胃阴亏虚纳呆呕恶，苔腻者－－湿邪困脾胃脘有振水声者－－饮邪停胃

应当注意：脘痞虽发于胃脘，但责之肝脾。初病多为实，久病多属虚。临床规律为虚实寒热错杂，本虚标实。第一章新问诊（六）腹胀概念－－腹部胀满痞塞不适,如物支撑的症状。喜按属虚－－多属脾胃虚弱拒按属实－－食滞胃肠或燥热内结（七）身重身重是指病人自觉身体沉重酸困的感觉。多于肺脾二脏病证有关。（八）麻木麻木是指病人肌肤感觉减退，甚至消失的症状。又称不仁。多因气血

亏虚，或肝风内动，或痰湿瘀血阻络所致。

辨证第一章新问诊（九）阳痿

概念－－男子青壮年时期阴茎痿软不举或举而不坚的症状。

腰膝酸软，畏寒肢冷－－肾阳虚、命火衰

心悸失眠，纳呆腹胀－－心脾两伤辨证精神抑郁易怒－－肝气郁结肢体困重，苔黄腻－－湿热下注暴惊而阳痿者－－惊恐伤肾

第一章新问诊（十）遗精概念－－病人不因性交而精液遗泄的症状。失眠多梦，腰膝酸软，颧赤潮热－－肾阴虚

心悸失眠，纳呆腹胀－－心脾两虚腰膝酸软，面白，头晕耳鸣－－肾气亏虚小便混浊，苔黄腻－－湿热下注，扰动精室

……辨证第一章新问诊五、问耳目

（一）问耳

1．耳鸣：指病人自觉耳内鸣响的症状。

突发声大,按之尤甚,或暴鸣者━多实证渐起声小,按之可减者━多虚证2．耳聋：指听力减退，甚至听觉完全丧失的症状。

3.重听：指病人自觉听力略有减退，听音不清，声音重复的症状。第一章新问诊（二）问目

1.目痒－－病人自觉眼睑、眦内或目珠瘙痒的症状。2.目痛－－病人自觉单目或双目疼痛的症状。

3.目眩－－病人自觉视物旋转动荡，如坐舟车，或眼前如有蚊蝇飞动的

症状。(肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风、痰湿上蒙或气虚、血亏、阴精不足等皆可引起目眩)

第一章新问诊六、问睡眠

卫气昼行于阳－－阳盛则寤。卫气夜行于阴－－阴盛则寐。（一）失眠概念－－指病人经常不易入睡，或睡而易醒，或时时惊醒，甚或彻夜不眠的症状。又称“不寐”或“不得眠”。睡而易醒,伴唇、舌、面色淡白－－营血亏虚不易入睡,伴潮热盗汗、五心烦热－－阴虚火旺辨证时时惊醒,伴心悸易惊，恶闻声响－－心胆气虚恶梦易惊,伴心烦、口苦、易怒－－痰热扰心彻夜不眠,伴脘痞腹胀，嗳腐吞酸－－食积胃脘。

值得提及的是，失眠病位在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性虚多实少。第一章新问诊（二）嗜睡

概念－－指病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。又称“多寐”等。头目昏沉,脘痞肢困重－－痰湿困脾饭后尤甚,腹胀少气－－脾气虚弱神识朦胧，肢冷脉微－－心肾阳虚

嗜睡与昏睡、昏迷的区别。

嗜睡:睡意很浓,难以自控,经常不自主地入睡的症状。其特点是:呼之能醒,且能正确回答问题。

昏睡：病中日夜沉睡,神识朦胧的症状。,其特点是:唤醒后偶能正确

回答,旋即复睡的症状，是昏迷之先兆（浅昏迷）昏迷：指神识模糊，不省人事的症状。其特点是:难以呼醒，强行

呼醒而仍神志摸糊,甚至呼之不醒。辨证第一章新问诊七、问饮食口味

（一）口渴与饮水(津液代谢)

━━主要了解津液盈亏和输布情况,以及证候的寒热虚实。

1.口不渴饮－－提示津液未伤，多见于寒证、湿证。伴大热、大汗、大渴－－里热炽盛

伴多尿、多食、消瘦－－消渴病

伴身热不扬，苔黄腻－－湿热证伴潮热盗汗，五心烦热－－虚火内炽伴水入即吐,胃中有振水声－－痰饮内阻（水逆）

伴身热夜甚，心烦不寐－－温病营分证伴鼻、咽、唇、舌等官窍组织干燥－－燥邪伤津

2.口渴欲饮(重视饮水量)多饮少饮不饮－－但欲漱口不欲咽,兼面色黧黑或肌肤甲错－血瘀证第一章新问诊1.下列哪项不会出现口渴多饮：（E）

A.热盛伤津

B.汗出过多

C.剧烈呕吐

D.泻下过度

E.湿热内阻2.下列除哪项外，均可导致渴不多饮：（A）

A.阴虚

B.湿热

C.寒湿

D.痰饮

E.瘀血第一章新问诊（二）食欲与食量

━━了解脾胃功能的强弱,判断疾病的轻重和预后。1．食欲减退概念：指进食欲望不强，甚至不想进食的症状。又称食欲不振或纳呆。食后腹胀,兼面色萎黄－－脾胃虚弱纳呆食少,兼头身困重－－湿邪困脾纳呆食少,兼嗳腐食臭－－食滞胃脘2.厌食概念:指厌恶食物或恶闻食味的症状。又称恶食。脘腹胀痛,兼嗳腐食臭－－食滞胃脘辨证厌食油腻,兼呕恶便溏－－湿热蕴脾厌食油腻,兼胁胀灼热,口苦－－肝但湿热

孕妇厌食(无病态者)－－妊娠恶阻。辨证第一章新问诊

3．消谷善饥概念:指食欲过于旺盛，进食量多,但食后不久即感饥饿的症状。辨证:

兼多饮、多尿、消瘦－－胃火炽盛(消渴病)兼大便溏泄－－胃强脾弱(多见于小儿)

4．饥不欲食概念:指病人虽有饥饿感，但不想进食或进食不多的症状。若见脘痞、辨证:

兼干呕呃逆－－多属胃阴虚证兼嗜食异物－－多为虫积。

5.偏嗜食物或异物指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。若因生活习惯不同或妇女妊娠者则不属病态。题:.饥不欲食可见于（D）

A.胃火亢盛

B.胃强脾弱

C.脾胃湿热

D.胃阴不足

E.肝胃蕴热第一章新问诊

6.食量变化病中观察食量变化对于判断疾病轻重和预后具有重要意义,如:食欲渐复,食量渐增－－胃气渐复,病愈食欲渐退,食量渐减－－胃气渐衰,病重危重病人,本无食欲,突然索食,食量大增－－胃气败绝(除中)（三）口味

1.口淡－－多属脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯胃2.口甜－－多属脾胃湿热或脾气亏虚

3.口酸－－多为消化不良(伤食)，或肝胃郁热4.口黏腻－－多见于痰热内盛、湿热中阻或寒湿困脾(?)5.口苦－－多见于肝胆火旺，胆气上逆或心火上炎6.口涩－－多为燥热伤津，或脏腑热盛7.口咸－－多为肾病及寒水上泛

临床上口黏腻而苦、口淡无味较常见。

题:肝胃蕴热的口味是（A）A.口中泛酸

B.口中酸馊

C.口甜粘腻

D.口中味苦

E.口中味咸第一章新问诊八、问二便（一）大便

━━可知消化功能(脾胃、肝胆)之强弱及疾病之寒热虚实。但要注意询问大便的性状、便次、时间、颜色、排便感和气味、便量。

1．便次异常

(1)便秘(大便难)

概念－－指大便燥结不通，周期延长，或周期不长，但粪质干结难出，

或粪质不硬，

虽有便意，但便而不畅的症状。伴高热或日晡潮热，舌红苔黄燥－－胃肠积热干若羊屎，伴潮热盗汗，形体消瘦－－阴