机械通气治疗进展课件

机械通气治疗进展

蒋国平博士浙江大学医学院附属二院

机械通气治疗进展呼吸机应用适应证急慢性呼吸衰竭肺水肿ARDS胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸机械通气治疗进展呼吸中枢控制失调呼吸酸碱平衡失调肺通气弥散功能障碍重度一氧化碳中毒机械通气治疗进展呼吸机使用禁忌证大咳血、呼吸道阻塞、窒息；肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。机械通气治疗进展按通气类型分为定压型呼吸机定容型呼吸机机械通气治疗进展定压和定容呼吸机优缺点比较优点缺点定压型通气人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）不能保证恒定的潮气量定容型通气能保证恒定的潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）机械通气治疗进展

因定容型与定压型各有优缺点，因此研制双重控制模式（dualcontrolmodes)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能可行的方法仅有以下两条：机械通气治疗进展1、每次呼吸先以定压型（如PSV模式），不足的容量再以定容型补充（如定容型辅助-控制通气VA-CV模式），此即VAPS模式。机械通气治疗进展2、每次呼吸均以定容型（如PCV或PSV模式）通气，通过持续监测患者的肺胸顺应性，自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定，此即PRVC和容量支持技术（VS）的工作原理。机械通气治疗进展机械呼吸模式简介无创正压通气：为经鼻或面罩流量触发压力支持通气，避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话等优点；机械通气治疗进展但无创通气也有以下缺点：1、无创通气病人常有憋闷感，2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程；2、死腔量较大；3、经常发生漏气；机械通气治疗进展4、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等并发症；5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通气。机械通气治疗进展2、控制通气或/和辅助通气：控制通气即机械控制通气（CMV）也称间歇正压通气（Intermittentpositivepressureventilation,IPPV）,呼吸机按预调参数送气，病人不能控制呼吸机的任何参数，全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。机械通气治疗进展辅助通气由病人触发呼吸机通气，呼吸频率由病人控制，其他参数预先设置，呼吸机承当了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸较弱的病人。机械通气治疗进展3、间歇指令通气（Intermittentmandatoryventilation,IMV）：这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式；在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸，自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。机械通气治疗进展现多用同步间歇指令通气（Synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）：指机械通气是在病人的触发下进行的，可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的锻炼，常用于撤机过程中。机械通气治疗进展4、压力支持通气(Pressuresupportventilation,PSV)：仅使用于存在自主呼吸的病人，吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值，并维持这一水平；当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时，停止送气，病人开始呼气。机械通气治疗进展呼吸频率和吸呼比由病人自主决定，压力小于20cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。与完全自主呼吸相比，获得相同的潮气量病人做功较少，相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。机械通气治疗进展5、持续气道正压(Continuouspositiveairwaypressure,CPAP)：用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气，正压气流大于病人吸气气流；同时对呼出气流给予一定的阻力，使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。机械通气治疗进展6、所谓自动模式（automode)即是尽量多地用支持通气（压力或容量支持PS或VS），并以控制通气如压力控制或容量控制（PC或VC）作后备保证通气安全。机械通气治疗进展7、自动模式（automode）即是尽量多地用支持通气（压力或容量支持PS或VS），并以控制通气如压力控制或容量控制（PC或VC）作后备保证通气安全。机械通气治疗进展8、压力支持通气（PSV）加窒息通气(apneaventilation)机械通气治疗进展自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（apneaventilation)的区别：

1、自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的，当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气；机械通气治疗进展自动模式与压力支持通气（PSV）加窒息通气（apneaventilation)的区别：2、窒息通气在启动后即以控制模式通气，同时发出报警，即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。机械通气治疗进展近20年，机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸。与机械通气相比有以下优点：1、降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；机械通气治疗进展2、改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；3、便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；4、有较好的通气/血流（V/Q）比例；5、便于撤机。机械通气治疗进展但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低，需要扶持、帮助；为此开发的新通气模式有：1、双水平压力支持通气（BIPAP），2、气道压力释放通气（APRV），机械通气治疗进展3、CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸；机械通气治疗进展BIPAP和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸，在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的，APRV实际上是低压力时间很短的BIPAP的一种特殊类型；当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气，以定压通气扶持自主呼吸。机械通气治疗进展3、压力支持自主通气（PAV）即是为患者提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持，是患者自主呼吸能力的扩大。机械通气治疗进展闭合环路通气模式(CLV)：闭合环路(closedloop)是自动控制学的术语，与自动反馈控制(servo-controlled)意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程，自动监测各项指标，分析结果并及时自动调整呼吸机参数。机械通气治疗进展CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量(VT)、有效潮气量(VA)、每分通气量(VE)等微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是CLV工作流程。机械通气治疗进展综合近年文献属CLV模式的有：VAPS、PRVC、VS、MMV（每分指令通气）、ASV、PAV等。机械通气治疗进展另尚处于研究开发的气道闭合压控制压力支持(pressuresupportcontrolledbyairwayocclusionpressure)，简称P0.1控制模式(P0.1controlmode),以知识为基础系统(knowledge-basedsystem),机械通气的模糊逻辑控制(fuzzylogiccontrolofmechanicalventilation)和神经调节通气辅助(neurallyadjustedventilatoryassist)。机械通气治疗进展通气方式I、辅助呼吸1、压力支持通气（PSV）；2、间歇强制通气（IMV）；3、同步间歇强制通气（SIMV）；4、同步间歇强制通气+压力支持通气（SIMV+PRESSSUPPORT）机械通气治疗进展II、机械控制呼吸1、间歇正压通气（IPPV）2、持续正压通气（CPAD）3、呼气末正压呼吸（PEEP）4、间歇正负压呼吸（IPNPB）机械通气治疗进展5、深吸气呼吸（SIGH）6、压力调节容量控制通气7、容量保证压力支持通气机械通气治疗进展临床常用机械通气模式有：1、辅助-控制通气（A-CV），2、同步间歇指令通气（SIMV），3、压力支持通气（PSV），机械通气治疗进展4、SIMV+PSV，5、小潮气量低PEEP（1.6～1.7kpa）容许性高碳酸血症的开放肺通道通气，6、呼气末正压通气（PEEP）等。机械通气治疗进展据2000年AmJRespirCritCareMedEsteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV；我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。机械通气治疗进展呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞争导致了通气模式名称上的不一致，形成一式多名现象，带来了概念上的紊乱和学术交流上的困难。下面对此作一归纳整理，仅供参考。机械通气治疗进展同步间歇指令通气（Synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV）：又称间歇按需通气（intermittentdemandventilation，IDV）或间歇辅助通气（intermittentassistedventilation，IAV）。机械通气治疗进展2、压力支持通气（Pressuresupportventilation，PSV）：

又称吸气压力支持（Inspiratorypressuresupport，IPS）；

在DrägerEvita4呼吸机中称为辅助自主呼吸（Assistedspontaneousbreathing，ASB）。机械通气治疗进展3、双相气道正压:Biphasicpositiveairwaypressure,BIPAPorBiPAPinDrägerEvita4Ventilator;BiVentinServo300or300AVentilator;

BiLevelorDuoPAPinPB-840Ventilator机械通气治疗进展4、闭合环路通气（Closedloopventilation，CLV）：又称伺服-控制通气模式（Servo-controlledmodes）。5、容量保障压力支持:Volumeassuredpressuresupport，VAPSin8400STiandTBirdventilator;

又称为压力扩增Pressureaugmentation,

PAinBear1000ventilator。机械通气治疗进展6、压力调节容量控制Pressureregulatedvolumecontrol,PRVCinServo300or300AVentilator;

又称为可变式压力控制Variablepressurecontrol,VPCinVenturiVentilator;

适应性压力通气Adaptivepressureventilation,APVinHamiltonVentilator；

自动流量auto-flowinDrägerEvita4Ventilator;

容量控制+Volumecontrol+inPB-840Ventilator机械通气治疗进展7、容量支持Volumesupport,VSinServo300/300AVentilator;又称为可变式压力支持Variablepressuresupport,VPSinVenturiVentilator;8、自动模式automodeinServo300/300AVentilator;又称为可变式压力支持/可变式压力控制Variablepressurecontrol,VPC/Variablepressuresupport,VPSinVenturiVentilator;机械通气治疗进展9、适应性支持通气Adaptivesupportventilation,ASVinHamiltonVentilator又称为指令频率通气或可变吸气辅助通气Mandatoryrateventilation,MRVorVariableinspiratoryaidsventilation,VAIVinTaemaCesarVentilator;机械通气治疗进展10、成比例辅助通气Proportionalassistventilation,PAV;又称为成比例压力支持proportionalpressuresupport,PPSinDrägerEvita4Ventilator;或负阻抗呼吸辅助Negative-impedancerespiratoryassistanceinStephanieVentilator.机械通气治疗进展呼吸参数的调节1、

呼吸频率：

8-14次/分，一般为12次/分。COPD和ARDS者例外。机械通气治疗进展2、

潮气量：

6-15ml/kg，一般为8-10ml/kg，然后根据临床及血气结果作适当调整。对ARDS患者提倡小潮气量（6-8ml/kg），快频率高PEEP的方法。机械通气治疗进展3、

吸呼时比（I：E）：

通常为1：1.5-2，COPD者可调至1：3-5，反比通气则为1-4：1。机械通气治疗进展4、

吸气流速（Flow）：成人一般为30-70L/min，可根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。机械通气治疗进展5、吸入气氧浓度（FiO2）：长时间吸氧不超过0.5-0.6，否则会发生氧中毒。可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。机械通气治疗进展6、

触发灵敏度的调节：压力触发时通常为1-3cmH2O，流量触发则为3-6L/min，具体应根据病人自主吸气力量大小调整。机械通气治疗进展7、吸气暂停时间（Pausetime）：一般为0—0.6秒，不超过1秒。8、报警参数的调节：以既要保证安全又要尽可能保持安静的原则进行调节。注意不同的呼吸机报警参数不同。机械通气治疗进展9、PEEP的调节：当FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg时应加PEEP。每次增加或减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O；间隔时间不能太短，一般为1小时以上。临床常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15cmH2O。机械通气治疗进展10、潮气量呼吸频率和吸气时间等的关系：不同的呼吸机调节方法不同，有的呼吸机可直接调出，有的则通过吸气流速、吸呼比、呼气时间等参数间接调出。机械通气治疗进展机械通气治疗的注意事项：（1）潮气量依据肺顺应性调整

机械通气治疗进展肺静态顺应性：肺充气后无气体流动时的单位压力肺扩张程度，是衡量肺弹性程度的静态指标。危重病人测定困难。机械通气治疗进展肺动态有效顺应性（Cdyn）：正常呼吸呼气终末，声门关闭瞬间（呼吸机上相当于pause阶段）的潮气量与平台压（Paw）的比值，（正常75ml/cmH2O）机械通气治疗进展

正常情况下，随VtorPEEP↑肺顺应性↑，达某一程度后随Vt，PEEP↑肺顺应性反而↓，其最高肺顺应性值反映了肺最适充盈状态。肺顺应性下降最主要和始动的原因是肺含水量↑，表面活性物质↓，并导致功能残气量↓，潮充量↓。机械通气治疗进展

（2）气道压力过高可致气压伤和回心血量↓，肺血管阻力↑，CO↓，加重休克。气道压力受潮气量，气体流速，肺顺应性，气道阻力影响。

机械通气治疗进展

一般要求气道压力<60cmH2O，则较安全。降低气道压力措施：a.控制感染；b.清除气道分泌物；c.减轻粘膜水肿；d.保证必需的Vt前提下降低气流速度；e.减轻肺水肿。机械通气治疗进展3）肺保护性通气策略：

小潮气量、快频率、适当低的PEEP通气策略。机械通气治疗进展4）注意脑保护：

A、以往采用保持持续低碳酸血症以减轻大脑酸中毒、缩血管、降颅压。新近研究表明：低碳酸血症加重脑缺血、缺氧，影响CPR的抢救成功率；原因是心搏骤停后血流的恢复可导致持续10-30分钟反应性的一过性充血，尔后伴长时间的低血流状态，造成少血流与高代谢间的矛盾，影响脑复苏。机械通气治疗进展B、脑保护性通气策略：

机械通气应避免高通气或低通气，维持正常血碳酸浓度为宜；避免使颅内压升高（增加潮气量、PEEP、气道阻力等）；保证维持有效脑灌注。机械通气治疗进展5）注意对循环功能的保护：

机械通气不适当可影响循环血液回流、降低心排量、使心肝肾脑等重要脏器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的发生。机械通气治疗进展

（3）低氧血症原因鉴别及治疗策略。

PA-aDO2PaO2治疗策略

(mmHgFio2=1)通气不足正常>500增加通气量，Fio2↑弥散障碍↑>500减轻肺水肿、Fio2↑V/Q失衡↑>500通气量↑，Fio2↑分流↑<500

ECMO、血管活性药

PEEP↑（5~10cmH2o）机械通气治疗进展*肺间质水肿，水肿液主要积聚在疏松连接处，不侵入紧密连接部，因此，除非水肿液进入并浸没肺泡，单纯的肺间质水肿不影响气体弥散。机械通气治疗进展

（4）最佳PEEP：是改善分流所致低O2血症的有效手段，通过功能残充量↑，纠正肺泡萎陷，肺顺应性↑，肺泡水肿↓，恢复部分肺泡通气，使分流减轻。但PEEP过高可致气压伤并影响循环。最佳PEEP意在兼顾血气氧合和循环功能的影响，获得最佳的氧合效果。机械通气治疗进展最佳PEEP的选择方法：

①压力一容积环肺功能测定确定最小PEEP

②固定Vt、f、Fio2，调整PEEP，每次增幅3～5cmH2O，15~30分内测PaO2和CO，如无Swan-Ganz导管则可以HR、BP、S