急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题课件

急性胰腺炎继发胰腺感染及抗生素应用四川大学华西医院中西医结合科

夏庆急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题一、背景早期诊断、及时救治

继发胰腺感染胰腺坏死程度SAP预后因素急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题年月AP（例）例/年SAP（例）例/年SAP死亡(例)SAP病死率(%)1980-19901991-19931994-19971998-2002.10705416880221764.1138.7220.0458.61169922052910.633.055.0132.34717257340.517.111.413.8我院1980年至2002.10收治急性胰腺炎及死亡情况统计急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题二、胰腺感染危险因素1、胰周液体积聚范围●范围越宽，感染机率越大●胰周+腹腔积液>胰周多发积液>胰周单发积液急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题2、病情轻重

●病情越重，感染机率越大

●

APACHEⅡRANSONCRPBALTHAZAR等

●预警线：APACHEⅡ≥11分3、胰腺坏死程度

●坏死程度越重，感染机率越大急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题胰腺坏死程度与感染发生率关系（n=114)坏死范围感染率<30%>30%27%60%急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题胰腺坏死程度与感染发生率关系（n=226)坏死范围无菌性坏死（n=155)感染性坏死（n=71)病例%病例%<30%30%～50%>50%883433786852251630223248Uhl:DigSurg1995急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题三、感染时期●Beger：

45例ANP

前三个星期感染发生逐步递增急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题●

Gerzof：前二个星期55%

总感染率60%●感染时期:2周-2月内

高峰期:2-3周急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题四、诊断问题1、病源学诊断①手段：CT引导下细针穿刺抽吸术(FNA)

★3-4天一次，安全、可靠

★难点：结肠污染

★解决方法：口服造影剂

★有经验可在超声引导下作急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题FNA操作步骤1、CT常规上腹部扫描。了解胰腺及胰周病变以及比邻结构解剖关系等情况。确定进针点，确保穿刺通道避开胃肠道，并在皮肤上作金属标记，测量进针深度。2、常规消毒皮肤，对腹壁进针点用利多卡因浸润性麻醉。3、用22G抽吸活检针刺入病灶。4、再次CT扫描确认针尖位于靶部位后用30ml注射器负压抽吸渗液组织2-3ml。5、在无菌操作下将针吸物注入培养瓶送检。

急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题②常见病原菌▲类似肠道正常菌群▲G-多于G+，且前者病死率>后者▲单一致病菌较混合致病菌多见▲混合致病菌多见于胰腺脓肿▲真菌感染有逐步增加趋势急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题作者诊断单一菌混合菌G-菌G+

菌厌氧菌真菌大肠杆菌%假单胞%其它肠杆菌%链球菌%肠球菌%%%Beger感染性坏死——5311561113117Gerzof胰腺感染——2454512247—Fedorak感染性坏死43572414345733919胰腺脓肿40603020603040155感染性假性囊肿782235026171349Bradly感染性坏死534747101423—6Banks胰腺感染861421435221444胰腺炎继发胰腺感染常见菌株急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题继发真菌感染▲Hoerauf1998：发生率35.1%(13/37)

病死率53.8%(7/13)▲Beger2002：发生率23.8%(22/92)

病死率64%(14/22)

非真菌感染组病死率19%(13/70)▲

杨春明2002：发生率15.2%(14/92)

病死率28.9%(4/14)▲

病源菌：念珠菌▲危险因素：长疗程广谱抗生素、介入因素、

SAPⅡ、糖尿病、肠和或胆瘘▲处理：预防性抗真菌治疗急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题2、临床诊断◆缺乏统一诊断标准◆

警惕：发热等中毒症状腹膜炎症状体征加重难以纠正的器官功能障碍和营养衰竭血象和CRP再度升度◆

CT价值：敏感性、特异性均较差急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题五、感染来源与途径—肠道细菌移位◆从十二指肠通过乳头与主胰管的上行感染途径◆血行播散途径◆门静脉与胆管系统◆透结肠经淋巴途径急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题

肠道细菌移位途径急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题六、预防性使用抗生素价值1、动物实验证据降低动物胰腺感染发生和死亡率急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题作者动物分组给药观察时点结果时间胰腺感染死亡率其它Foitziku大鼠对照组头孢噻肟伊米配能口服抗生素头孢噻肟+口服抗生素6h96h（→E.coli↓，肠球菌↑↓→↓→→→→////Widdison猫对照组头孢噻肟12h1周无死亡/Mithofer大鼠对照组伊米配能环丙沙星12第7天、第21天75%、75%↓、35%↓、35%→、↓

↓、↓脓肿形成↓脓肿形成↓Araida大鼠对照组哌拉西林/24h↓↓/预防使用抗生素对胰腺炎动物的影响急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题2、临床研究◆早期研究结果：无效◆目前研究结果：减少感染及相关并发症，对

病死率影响需要大规模临床研究急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题作者样本含量纳入标准病情程度分组剂量疗程结果胰腺感染%胰外感染%病死率perderzoli41胰腺坏死Ranson3.7、39例坏死伊米配能1.5×2W12.2△14.6△无差异33发病72h内>30%对照组无30.348.5Sainio30酒精性SAPRanson5.548例坏死头孢呋辛4.5g/日无差异1.0（每例均数）1/30△30>30%对照组无1.8（每例均数）7/30SAP预防性使用抗生素的RCT研究急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题作者样本含量纳入标准病情程度分组剂量疗程结果胰腺感染%胰外感染%病死率Delcenserie1148h内酒精性、未报道三种抗生素10天0△未报道912液体积聚≥2个对照组无58未报道25Schwarz13无菌性坏死坏死程度一致（40%）氧氟沙星+甲硝唑62未报道013对照组54未报道2/13SAP预防性使用抗生素的RCT研究（续）急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题

临床研究评价

胰腺感染发生率减少：2/4

多器官衰竭发生率减少：1/3

病死率下降：1/4

各国对抗生素评价不一美国、英国、西班牙、德国急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题五、抗生素选择1、原则：药理——穿透血-胰屏障药效——抗菌谱覆盖常见胰腺感染细菌2、抗生素分类A类：氨基糖甙类（奈替米星、妥布霉素）

低于细菌MIC水平B类：广谱青霉素（美洛西林，派拉西林）三代头孢（头孢氨噻，头孢唑肟）C类：伊米配能、氧氟沙星

最高的组织浓度，覆盖绝大多数细菌较高的组织浓度，覆盖多数致病菌急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题抗生素氨基糖甙类酰脲青霉素奈替米星妥布霉素美洛西林派拉西林评分0.210.220.710.72抗生素头孢菌素氟喹诺酮碳青霉烯类替安唑肟氨噻三嗪环丙沙星氧氟沙星伊米配能评分0.750.760.780.790.860.870.98抗生素评分（满分为1)Buchler:Gastroenterology1992急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题3、抗生素穿透血-胰屏障——炎症与非炎症情况区别4、抗生素具体特点假单胞菌：头孢他定优于头孢氨噻、头孢三嗪链球菌：头孢呋辛优于三代头孢，穿透性？头孢三嗪：可诱发AP氟喹诺酮：针对G+菌作用弱酰脲青霉素：抗菌谱广、价格高伊米配能：除价格因素外无可挑剔甲哨唑：针对厌氧菌、穿透性好他唑巴坦：穿透性好，联合三代三孢5、抗生素推荐用法急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题种类药物剂量联合用药及剂量首选碳青霉烯类伊米配能0.5-1g×3-4次/日氟喹诺酮氧氟沙星0.2-0.4×2次/日甲硝唑0.5×2-3次/日环丙沙星0.1-0.2×2次/日甲硝唑0.5×2-3次/日次选三代头孢头孢噻肟1-2g×2-3次/日甲硝唑0.5×2-3次/日头孢他定1-2g×2-3次/日甲硝唑0.5×2-3次/日头孢他定1-2g×2-3次/日克林霉素或林可霉素0.3×0.6×3-4次/日广谱青霉素美洛西林2-5g×3-4次/日甲硝唑0.5×2-3次/日氟喹诺酮氧氟沙星0.2-0.4×2次/日克林霉素或林可霉素0.3-0.6×3-6次/日环丙沙星0.1-0.2×2次/日克林霉素或林可霉素0.3-0.6×3-6次/日抗生素推荐用法Ratschko:Gastroenterol-Clin-North-Am1999急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题案例王XX男54岁796995入院时间：18/2转科时间：26/3出院时间：17/5入院诊断：SAP伴MODS

经中西医结合治疗腹部症状、体征逐步好转，

MODS纠正18/2-26/2体温：38ºC左右血象：WBC14.3N0.6

抗生素：左氧氟沙星+甲硝唑27/2-12/3体温：38.5-39.5ºC

血象：WBC21.8N0.94

抗生素：左氧氟沙星+甲硝唑+美洛西林(11/3)15/3-26/3体温：38.5ºC左右血象：WBC27.1N0.93

抗生素：泰能(18/3)大扶康(21/3)急性胰腺炎继发胰腺感染相关问题案例(续)26/3转外科手术治疗术中见胰体尾大部分坏死，胰周脓液700ml