预付工伤赔偿协议书

预付工伤赔偿协议书甲方（用人单位）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（劳动者）：姓名：____________________性别：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，为妥善解决乙方工伤赔偿事宜，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方预付乙方工伤赔偿相关事宜达成如下协议：一、工伤事故情况乙方于____年__月__日在甲方______（工作场所）从事______（工作内容）时，因______（事故原因）导致受伤。事故发生后，乙方被送往______医院进行治疗，经诊断为______（具体伤情）。二、赔偿项目及金额经双方确认，甲方应向乙方支付的工伤赔偿项目及金额如下：1.医疗费：根据乙方提供的有效医疗票据，共计______元。2.停工留薪期工资：按照乙方受伤前月平均工资______元计算，停工留薪期为____个月，共计______元。3.护理费：参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，确定护理期限为______天，每天______元，共计______元。4.住院伙食补助费：按照乙方实际住院天数______天，每天______元计算，共计______元。5.一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级____级，以乙方受伤前月平均工资为基数，计算____个月，共计______元。6.一次性工伤医疗补助金：按照当地规定的标准，乙方的一次性工伤医疗补助金为______元。7.一次性伤残就业补助金：根据乙方的伤残等级及当地规定，乙方的一次性伤残就业补助金为______元。以上各项赔偿金额总计______元。三、预付金额及支付方式1.甲方同意在本协议签订之日起____个工作日内，向乙方预付工伤赔偿款共计______元。该预付金额作为甲方先行支付给乙方的部分赔偿款，用于乙方的医疗救治及生活所需。2.支付方式：甲方将预付赔偿款以银行转账的方式支付至乙方指定的银行账户。乙方指定银行账户信息如下：开户银行：____________________账户名称：____________________账号：____________________四、权利与义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供与工伤事故相关的真实、有效的证明材料，如医疗诊断证明、病历、费用清单等。在乙方违反本协议约定或法律法规规定的情况下，有权暂停或减少后续赔偿款的支付，并要求乙方返还已预付的不当款项。2.义务按照本协议约定的金额和支付方式，按时足额向乙方支付预付工伤赔偿款。协助乙方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。在乙方治疗期间，根据实际情况，按照法律法规的要求，为乙方提供必要的工作安排和保障。（二）乙方权利义务1.权利有权按照本协议约定获得甲方支付的预付工伤赔偿款。有权要求甲方协助办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续。在工伤治疗期间，享受法律法规规定的停工留薪期待遇，原工资福利待遇不变。2.义务向甲方如实陈述工伤事故发生的经过及相关情况，提供真实、有效的证明材料。积极配合甲方办理工伤认定、劳动能力鉴定等相关手续，按照要求提供各种资料和信息。在工伤治疗期间，遵守医疗机构的治疗建议，积极配合治疗，按时服药、定期复查，尽快恢复健康。未经甲方书面同意，不得擅自与第三方就工伤赔偿事宜达成任何协议或承诺，不得干扰甲方正常的生产经营活动。五、后续赔偿及结算1.待乙方工伤治疗终结，经劳动能力鉴定委员会作出劳动能力鉴定结论后，双方根据鉴定结果及法律法规的规定，对剩余工伤赔偿款进行结算。结算金额为上述赔偿项目及金额总计______元减去甲方已预付的______元，即______元。2.若乙方的工伤最终被认定为需要增加或减少赔偿项目及金额，双方应根据法律法规的规定，对赔偿款进行相应的调整，并按照本协议约定进行结算。3.结算完成后，甲方应在____个工作日内将剩余工伤赔偿款支付至乙方指定的银行账户。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付预付工伤赔偿款或后续赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的____%向乙方支付违约金。逾期超过____日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金。2.若乙方违反本协议约定，如提供虚假证明材料、擅自与第三方达成赔偿协议等，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。甲方有权从已支付的赔偿款中扣除相应金额，并要求乙方返还不当得利。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。七、争议解决本协议履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议有冲突之处，以补充协议为准