青岛治安调解协议书

青岛治安调解协议书甲方：姓名：__________________性别：__________________民族：__________________出生日期：__________________身份证号码：__________________住址：__________________联系电话：__________________乙方：姓名：__________________性别：__________________民族：__________________出生日期：__________________身份证号码：__________________住址：__________________联系电话：__________________鉴于甲乙双方在青岛地区发生了[具体治安事件简述]，经双方自愿、平等协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就该治安事件达成如下调解协议：一、事件详情及标的物或服务具体描述[详细描述治安事件发生的时间、地点、经过等情况，包括双方的行为及造成的后果等。例如：于[具体年月日][具体时间]在青岛市[具体地点]，甲方因[具体原因]与乙方发生冲突，冲突过程中甲方[描述甲方行为]，乙方[描述乙方行为]，导致双方均有不同程度的身体损伤。甲方身体损伤情况为[具体伤情描述]，乙方身体损伤情况为[具体伤情描述]。同时，此次事件还造成了一定的财物损失，甲方受损财物为[详细列举受损财物名称、数量、价值等]，乙方受损财物为[详细列举受损财物名称、数量、价值等]。]二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定履行赔偿及相关义务。对本协议的履行情况进行监督。2.义务向乙方如实陈述事件经过及自身损失情况。积极配合乙方进行必要的核实和调查工作。按照本协议约定，不再就此次治安事件以任何方式向乙方主张额外的权利或赔偿（本协议另有约定的除外）。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定履行相关义务。对本协议的履行情况进行监督。2.义务向甲方如实陈述事件经过及自身损失情况（如有）。积极配合甲方进行必要的核实和调查工作。按照本协议约定，向甲方支付赔偿款项或履行其他相关义务。按照本协议约定，不再就此次治安事件以任何方式向甲方主张额外的权利或赔偿（本协议另有约定的除外）。三、赔偿及相关事宜（一）赔偿金额及支付方式1.乙方同意向甲方支付以下赔偿款项：医疗费赔偿：乙方一次性赔偿甲方因本次治安事件所产生的医疗费共计人民币[X]元。该款项涵盖甲方在[医疗机构名称]接受治疗期间所产生的挂号费、检查费、治疗费、药费等所有医疗费用。（需提供相应的医疗费票据作为凭证）误工费赔偿：鉴于甲方因本次事件受伤无法正常工作，乙方赔偿甲方误工费人民币[X]元。误工费计算方式为甲方正常月工资收入[具体金额]÷[每月正常工作天数]×误工天数[X]天。甲方需提供所在单位出具的误工证明及工资收入证明等相关材料。财物损失赔偿：乙方赔偿甲方受损财物损失共计人民币[X]元。具体财物损失明细如下：[详细列出受损财物名称、数量、价值及计算依据]。甲方需提供受损财物的购买凭证、发票或相关鉴定报告等作为损失依据。精神损害抚慰金：考虑到本次事件给甲方身体和精神造成了一定伤害，乙方同意向甲方支付精神损害抚慰金人民币[X]元。以上各项赔偿款项总计人民币[X]元（大写：[大写金额]）。2.支付方式：乙方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至甲方指定的银行账户。甲方指定银行账户信息如下：开户银行：__________________账户名称：__________________账号：__________________（二）其他相关事宜1.甲方应在收到乙方支付的赔偿款项后，向乙方出具收款收据。2.双方确认，本协议约定的赔偿款项为一次性终结赔偿，包含但不限于因本次治安事件所产生的所有直接损失和间接损失。双方均不得以任何理由就本次事件再向对方主张其他任何赔偿或费用。3.甲方承诺在收到乙方赔偿款项后，积极配合乙方办理相关保险理赔等手续（如有需要），提供必要的协助和证明材料。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实陈述事件情况或提供虚假信息，导致乙方遭受损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部赔偿款项及违约金，同时乙方应承担甲方因主张权利所产生的合理费用（包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等）。3.若任何一方违反本协议约定的其他义务，给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。如补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。甲方（签字或盖章）：__________________签订日期：[具体年月日]乙方