儿科学 小儿液体平衡特点和液体疗法

小儿液体平衡特点

和液体疗法

一、小儿体液平衡的特点二、水电解质酸碱平衡失调三、液体疗法常用的溶液四、液体疗法

（一）体液的总量和分布

（二）体液电解质的组成

（三）水代谢特点

一、小儿体液平衡的特点各年龄期体液的分布（占体重的%）血浆6%间质液37%细胞内液35%间质液20%间质液10~15%间质液25%细胞内液40%血浆5%血浆5%血浆5%细胞内液40%细胞内液40~45%新生儿78%~1岁70%2~14岁65%成人55~60%1.体液量随着年龄增长而减少2.间质液量减少3.血浆、细胞内液量相对比较稳定一、小儿体液平衡的特点（二）体液中电解质组成

与成人相似，但生后数天内血钾、氯、磷和乳酸偏高；血钠、钙和碳酸氢盐偏低。一、小儿体液平衡的特点

细胞外液Na+、Cl-、HCO3-Na+占阳离子90%细胞内液K+、Mg++、HPO42-一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点（三）水代谢的特点水的需要量大水交换率大：尿液，汗液等显性失水及经皮肤,肺不显性失水多体液调节功能不成熟:肾脏浓缩和稀释功能不成熟，肾小管重吸收功能不全年龄需水量(ml/kg)<1year120~1601~3y100~1404~9y70~11010~14y50~90一、小儿体液平衡的特点

生长发育快新陈代谢旺盛摄入量相对多细胞组织增长体表面积相对大呼吸频率快活动量大一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（１）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量（２）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。Dehydration

DegreeofdehydrationTypesofdehydration

轻度脱水失水量占体重5％精神稍差皮肤弹性尚可稍干燥

前囟眼窝稍有凹陷

眼泪有口腔粘膜略干周围循环正常尿量稍减少二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质、

、和酸碱平衡紊乱脱水程度二、水、电解质和酸碱平衡紊乱中度脱水失水量占体重5-10％精神萎靡或烦躁不安皮肤苍白干燥，弹性较差前囟眼窝明显凹陷

眼泪少口腔粘膜干燥周围循环四肢稍凉尿量明显减少二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

重度脱水失水量占体重>10％精神极度萎靡，表情淡漠，昏

睡或昏迷皮肤发灰、干燥有花纹，弹性极

差前囟眼窝深凹陷，两眼凝视

眼泪无口腔粘膜极干燥周围循环周围循环差，四肢厥冷尿量极少或无尿二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

轻度脱水中度脱水

重度脱水失水量

体重的3-5%

体重的5-10%

体重的10%以上口渴喜饮

稍渴明显渴极渴精神

稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表情烦躁不安不安淡漠,昏睡昏迷皮肤

稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹,干性尚正常弹性较差燥,弹性极差前囟眼窝

稍凹陷明显凹陷深凹,两眼凝视眼泪

哭时有泪哭时泪少哭时无泪口唇粘膜

稍干燥干燥极度干燥周围循环

尚好四肢稍冷周围循环衰竭、四肢厥冷尿量

稍减少明显减少极少或无尿二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水程度二、水、电解质和酸碱平衡紊乱等渗性脱水

(失钠=失水）低渗性脱水

(失钠>失水）高渗性脱水

(失钠<失水）二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱IsotonicHypotonic

Hypertonic

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质等渗性脱水

低渗性脱水高渗性脱水水钠丢失

失水＝失钠失钠＞失水失水＞失钠血钠浓度

130-150mmol/L<130mmol/L>150mmol/L体液丧失细胞外液

细胞外液

细胞外液

,细胞内液

病史特点

呕吐,腹泻,胃营养不良伴慢性伴有高热,不显性失水、肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐短时期饥饿长期限盐,烧伤进入多,尿崩症,脱水剂临床特点

典型脱水表现易发生休克,头脱水表现轻,皮肤粘膜痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁昏迷不安,肌张力高,惊厥发生率

最多见次之少见二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水性质二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱血清钾＜3.5mmol/L低钾血症Hypokalemia

低钾血症临床表现神经肌肉系统：心血管系统：肾脏：二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

偶可发生房室传导阻滞；第一心音低钝、心脏扩大、心动过速、心衰等。心肌收缩力降低、血压降低、心力衰竭心电图显示ST段降低，T波压低、平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长尿浓缩功能差，尿量多肾小管排钾减少，泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，发生低钾低氯性碱中毒伴有反常性酸性尿

兴奋性降低，骨骼肌无力，反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱低钾血症临床表现二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱低钾的严重程度不仅取决于血钾浓度，更重要的是血钾下降的速度低钾血症治疗积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食病情允许，口服补钾更安全不能口服或病情严重者则静脉补钾，一般3mmol/kg.d，严重者4-6mmol/kg.d，浓度<0.3%，速度<0.3mmol/kg/h，忌静推应见尿补钾，或6小时内解过小便即可补钾，总量滴入时间不应小于８小时二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱血清钾>5.5mmol/L病因：钾入量过多肾排钾减少钾分布异常高钾血症二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（二）电解质紊乱Hyperkaiemia

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱临床表现神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达7～8mmol／L时，P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低；血钾≥10mmol／L时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图消化系统：恶心、呕吐、腹痛二、水、电解质和酸碱平衡紊乱高钾血症二、水、电解质和酸碱平衡紊乱治疗1、积极治疗原发病。2、防止钾进入过多。3、紧急治疗：血清钾>6.5mmol／L或有心电图异常者应迅速采取以下措施：①10％葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg

有效后应用10％葡萄糖酸钙10~20ml静脉滴注。②5％碳酸氢钠3～5ml/kg静滴（最多不超过100ml）。③20%葡萄糖2g/kg（溶液）加胰岛素（每4g糖加1U）在30～60分钟静滴。④排钾利尿剂。⑤透析疗法。高钾血症二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱正常人体液的pH在7.35～7.45正常［HCO3－］/［H2CO3］的比例为20／1二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱`呼吸性酸中毒：呼吸性碱中毒：代谢性酸中毒：代谢性碱中毒：混合型酸碱平衡紊乱：同时合并两种以上单纯酸碱平衡紊乱

当肺呼吸功能障碍使CO２排出过少而使血浆中[H2CO3]的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱当肺呼吸功能障碍使CO２排出过多而使血浆中[H2CO3]的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中[HCO3－]的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中[HCO3－]的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱Respiratory

acidosisRespiratory

alkalosisMetabolic

acidosisMetaboli

alkalosis二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使［HCO3-］/［H2CO3］维持20/1，pH维持在正常范围失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，［HCO3-］/［H2CO3］不能维持20/1，pH低于或高于正常范围二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

血气分析：（正常值）

PH：7.4(7.35~7.45)PaCO2：40(34~45)mmHg（呼吸性）

HCO3-：24(22~27)mmol/L(SB)（代谢性）

BE：-3~+3mmol/L（代谢性）

CO2CP：22(18~27)mmol/L二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒：二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱血气分析结果：

pH：下降

HCO3－：下降

PaCO2：下降

BE：负值升高

CO2CP下降分类:二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒：

分度

轻度：HCO3-13-19mmol/L

中度：HCO3-9-13mmol/L

重度：HCO3-<9mmol/L

分类:

正常AG型代谢性酸中毒（失碱性）①碱性物质丢失:腹泻②静脉输入过多不含［HCO3-］的含钠液高AG型代谢性酸中毒（获酸性）①产酸过多:糖尿病酮症酸中毒②排酸障碍:肾功能衰竭③摄入酸过多:水杨酸中毒AG=Na+－（Cl－＋HCO3－）正常12±4mmol/L二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒：

1、过度通气--最突出表现

2、胃肠道恶心呕吐

3、心室功能

心率血压心衰

室颤4、口唇樱红苍白、发绀

5、电解质游离钙钾二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒临床表现：

1.病因治疗

2.纠正酸中毒

所需5％碳酸氢钠毫升数＝|BE|× 0.5×体重（kg），先予半量，复查

血气

后调整剂量。

在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5％碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L（约10Vol/dl）的量,半量补入。二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒二、水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒治疗：非电解质溶液常用5％或10％葡萄糖溶液。前者为等渗液后者为高渗液，但可看作是无张液。生理盐水（0.9％氯化钠溶液）等张液，含Na＋和Cl－

各154mmol／L。10％氯化钠：高浓度电解质溶液，

3％氯化钠溶液用于纠正低钠血症碱性溶液碳酸氢钠高张液5％等张液浓度1.4％乳酸钠高张液11.2％等张液浓度1.87％10％氯化钾混合液三、液体疗法常用溶液电解质溶液常用混合液的组成和配制溶液名称

1:1液

2:1液

3:1液

4:1液

2:1等张含钠液

3:4:2液

3:2:1液

6:2:1液

9:2:1液

简易配制计算方法

配制4:1液500ml

5%或10%GS:4／5×500ml=400ml

0.9％NaCl:1／5×500ml=100ml配制3:2:1液500ml

5%或10%GS:3／6×500ml=250ml

0.9％NaCl:

2／6×500ml=167ml

1.4%NaHCO3

:1／6×500ml=83ml溶液内容(份)糖:盐:碱

1:12:13:14:12:13:4:23:2:16:2:19:2:14:1液500ml

10％NaCl:1/5×500×0.9％=10％x

x=9ml5或10％GS:500-9=491≈500ml5500ml

3:2:1液500ml

10％NaCl:2/6×500×0.9％=10％x

x=15ml

5%NaHCO3

:1/6×500×1.4％=5％y

y=24ml5或10％GS:500-15-24=461

≈500ml

≈500ml三、液体疗法常用的溶液

三、液体疗法常用溶液三、液体疗法常用溶液常用混合液的组成和配制

溶液名称

1:1液

2:1液

3:1液

4:1液

2:1等张含钠液

3:4:2液

3:2:1液

6:2:1液

9:2:1液

简易配制（500ml）

5~10%GS10%NaCl5%NaHCO3(11.2%乳酸钠)

50022

50015500111/4

50091/55003047（28）等张３:４:２5002031（18.5）2/3３:２:１5001524（14）1/2６:２:１5001016（9）1/3９:２:１5007.512（7）1/4液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数三、液体疗法常用的溶液

三、液体疗法常用溶液三、液体疗法常用溶液口服补液盐（ORS）

二、水、电解质和酸碱平衡紊乱

三、液体疗法常用溶液特点：基于小肠的Na+-葡萄糖偶转运机制溶液渗透压接近血浆含电解质纠正钠钾氯损失可纠正酸中毒能迅速恢复肠道正常渗透压，和正常吸收分泌功能三、液体疗法常用溶液适用于轻度或中度脱水无严重呕吐者WHO/联合国儿童基金会推荐ORS方案成分（新）g/L（旧）g/L氯化钠

2.63.5无水葡萄糖

13.520氯化钾1.51.5枸缘酸钠2.92.9总重量

20.527.9总渗透压

245311三、液体疗法常用溶液三、液体疗法常用溶液四、液体疗法四、液体疗法Fluidtherapy纠正体内已经存在的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能三、液体疗法常用溶液四、液体疗法口服补液：用于轻-中度脱水，新生儿、严重呕吐、腹胀、休克等不宜采用。轻度脱水：50-80ml/kg

中度脱水：80-100ml/kg静脉输液补液：适用于中度以上脱水四、液体疗法四、液体疗法Fluidtherapy三、液体疗法常用溶液四、液体疗法1.首先要明确脱水的程度、性质，分三步

累积损失量(发病后水和电解质总的损失量）继续损失量（开始补液后继续丢失的体液量）生理需要量（热量、液量和电解质三方面需要量）2.三定定量定性定时3.然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题4.制定出治疗计划。四、液体疗法第一天静脉输液补液四、液体疗法累积损失量补充确定补液成分等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3~1/5张确定补液速度

先快后慢,于8~12h内完成重度脱水:先予等张液（生理盐水或2：1等张液）扩容20ml/kg,30min~1h内四、液体疗法确定补液量轻度：30-50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg(一)补充累积损失量继续损失量补充确定补液量一般按1/2~1/3张补给确定补液速度于补完累积损失后与生理需要量一起

12~16h内均匀滴入约为10~40ml/kg.d确定补液成分(二)补充继续损失量四、液体疗法生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度与继续损失量一起在

12~16h内均匀滴入约为60~80ml/kg.d确定补液成分(三)补充生理需要量四、液体疗法

总量

累积损失量

继续损失量

生理需要量脱水(ml/kg)量成分量成分量成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度90-120

30-50按脱水性质而

定，等渗补 1/2张,低渗10-401/2-中度120-15050-100补2/3张，高1/3张60-801/5张

渗补1/3张。

重度脱水先予

等张液20ml/kg

扩容。重度150-180100-120完成8-12小时12-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）四、液体疗法四、液体疗法第一天24小时液体疗法计划四、液体疗法

四、液体疗法注意事项:三定:定量,定性,定时

三步:累积损失量,继续损失量,生理

需要量

三先:先晶后胶,先浓后淡,先快后慢

两补:见尿补钾,见惊补钙

随时调整

以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。患儿男性，1周岁，因腹泻、发热２天入院。日解大便10～15次，水样，量较多，无粘液、脓血，同时发热，口渴喜饮，尿量明显减少(４小时前解过小便，量不多)。体格检查:T38.6

oC，P136次/分，R32次/分，Wt10Kg，神志清，精神萎靡，皮肤苍白、干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺(－)，腹平软，肠鸣音7次/分，NS(－)。

血电解质：Na＋132mmol/L,K＋3.1mmol/L，

Cl-106mmol/L,Ca2＋2.5mmol/L，

Mg2＋0.85mmol/L，P3-1.52mmol/L。

血气分析：pH7.286，PaO298mmHg，

PaCO226mmHg，

HCO3-12mmol/L，

BE-18。

病例摘要—————Casereport———诊断?治疗？病史摘要：口渴喜饮，尿量明显减少(４小时前解过小便，量不多)。体格检查:T38.6

oC，P136次/分，R32次/分，Wt10Kg，精神萎靡，皮肤苍白、干燥，弹性较差，肢端稍冷，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，口腔粘膜干燥，心肺(－)，腹平软，肠鸣音7次/分，NS(－)。诊断：腹泻病伴中度脱水病例————————————入院后辅助检查：诊断：腹泻病伴中度等渗性脱水

低钾血症血电解质：Na＋132mmol/L，K＋3.1mmol/L,Cl-106mmol/L,Ca2＋2.5mmol/L，Mg2＋0.85mmol/L，P3-1.52mmol/L。病例————————————代酸预计代偿公式

PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2

实测PaCO2在上述范围内─→代酸大于上限─→代酸＋呼酸小于下限─→代酸＋呼碱

入院后辅助检查：

pH7.286↓HCO3－12↓PaCO226BE-18↓PaCO2=1.5×12＋8±2=24～28病