骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识(2025)解读

骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识(2025)解读摘要：本文深入解读《骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识(2025)》，详细阐述共识中围手术期血液管理在骨科加速康复中的重要地位，从术前、术中、术后各个阶段的血液管理要点，包括贫血筛查与治疗、减少失血措施、输血策略等方面进行剖析，旨在帮助骨科与麻醉科医务人员更好地理解和应用该共识，优化患者围手术期血液管理，促进患者加速康复。一、引言骨科手术常伴随着大量失血和较高的输血需求，围手术期贫血不仅影响手术的顺利进行，还会延缓术后康复，增加并发症的发生风险，降低患者的生活质量。围手术期患者血液管理作为骨科加速康复的关键技术之一，对于减少输血相关风险、改善患者预后具有重要意义。《骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识(2025)》的发布，为临床医务人员提供了全面、科学且具有可操作性的指导，对于规范围手术期血液管理，推动骨科加速康复进程具有重要价值。二、骨科手术特点及血液管理重要性2.1骨科手术失血特点骨科手术涉及血供丰富的骨骼肌肉组织，通常手术创伤大、失血量多。出血量的多少与手术类型密切相关，如出血量>800ml可引起血压明显降低的定义为大手术；出血量400-800ml可引起血压小幅度波动的为中型手术；出血量<400ml，一般不引起血压波动的则为小手术。手术失血量常与手术操作相关，例如复杂的脊柱手术、骨盆骨折手术等往往失血量较大。而且，除了显性失血，骨科手术还存在隐性失血，这部分失血不易被直接察觉，但同样会对患者的血液状态产生影响。2.2血液管理对患者康复的影响围手术期贫血会增加术后感染风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。异体输血虽然能在一定程度上纠正贫血，但存在输血相关不良反应风险，如过敏反应、溶血反应、输血相关急性肺损伤等，还会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。有效的围手术期血液管理可以减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和医疗质量，增加患者满意度，是实现骨科加速康复的重要保障。三、术前血液管理3.1手术出血量预估与凝血功能评估骨科择期手术术前应根据手术创伤程度预估手术出血量，并采取相应的患者血液管理措施。例如对于全髋关节置换术，通常预估出血量在400-800ml，属于中型手术，应提前做好血液管理准备。凝血功能明显异常患者建议请血液科医生会诊并指导治疗，待凝血功能纠正后再手术。术前应根据凝血指标中凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原、血小板计数或血栓弹力图（TEG）评估凝血功能与出血风险。若患者PT延长，提示外源性凝血途径异常，需要进一步明确原因并进行相应处理。3.2抗血小板与抗凝药物管理择期手术患者术前抗血小板药物、抗凝药物的停用需平衡围手术期血栓栓塞与手术出血风险，术后评估出血风险最小化后尽早恢复使用。对仅服用阿司匹林的患者，如出血风险低可于术前1天停药，出血风险高者于术前5-7天停药。例如，对于一位准备行膝关节置换术且长期服用阿司匹林的患者，若其合并有心血管疾病，出血风险相对较高，应在术前5-7天停用阿司匹林，同时采取相应的预防血栓措施，如使用低分子肝素进行桥接治疗。3.3术前贫血筛查与评估患者在门诊确定手术后应进行血常规检查，评估术前体内血液储备与围手术期失血的耐受性。择期手术患者明确手术后应根据世界卫生组织的标准进行贫血筛查，并根据全血细胞计数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度明确贫血类型。男性血红蛋白（Hb）<130g/L、女性Hb<120g/L可诊断为贫血。若血清铁蛋白<30μg/L，提示可能存在缺铁性贫血。3.4术前缺铁性贫血的治疗骨科择期手术患者术前贫血中50%为缺铁性贫血，明确缺铁性贫血诊断后尽早给予治疗，治疗措施包括病因治疗、营养支持、铁剂及重组人促红素（rHuEPO）等药物治疗。病因治疗方面，要治疗慢性出血性疾病，停用或更换非选择性非甾体抗炎镇痛药，纠正慢性营养不良性贫血与治疗慢性感染性疾病。营养支持上，指导患者增加富含铁、蛋白质和维生素的食物摄入。药物治疗上，缺铁性贫血患者应尽早应用铁剂补足缺铁量，联合rHuEPO提升Hb。口服铁剂是常用的补铁方式，但部分患者可能存在胃肠道不良反应，此时可考虑静脉铁剂治疗。3.5创伤骨科患者术前血液管理伤后积极控制失血是处理开放性损伤的基本原则。减少创伤骨科患者术前失血的方法包括直接压迫止血、使用止血带（注意使用时间和压力）、应用止血材料等。对急性失血导致的中重度贫血及凝血功能异常患者应及时输注异体红细胞、新鲜冰冻血浆或冷沉淀；创伤后非急诊手术伴有中重度贫血患者可采用静脉铁剂与rHuEPO治疗。例如，对于一位开放性骨折患者，现场应立即进行直接压迫止血，送至医院后，若存在急性失血导致的中重度贫血，应及时输血纠正贫血，稳定生命体征。3.6术前自体血储存技术术前自体血储存技术的适应证包括既往健康状况良好，无重要脏器功能不全；无感染征象；无凝血功能障碍；稀有血型、血型鉴定和（或）交叉配血困难、拒绝接受同种异体输血者；Hb>110g/L，且红细胞压积（Hct）>33%；预估术中出血量>全身血容量20%的择期手术者。可根据医院硬件设施及患者需求选择术前自体血储存，同时应用综合治疗进行术前血液管理。如对于一位预估术中出血量较大的脊柱手术患者，若符合自体血储存条件，可在术前进行自体血采集储存，以备术中使用。3.7术前介入动脉栓塞或术中腹主动脉球囊阻断技术的应用对切除丰富血液供应肿瘤组织的患者，术前建议应用介入技术选择性栓塞供瘤血管，以减少术中出血，尤其适用于高血运肿瘤、肿瘤体积巨大或肿瘤侵犯范围广泛等情况。术前介入动脉栓塞适用于高血运肿瘤和骨盆骨折后出血控制；术中腹主动脉球囊阻断技术适用于骨盆或骶骨肿瘤切除术中出血控制。例如在骨盆肿瘤切除术中，通过术前介入动脉栓塞减少肿瘤血供，术中再结合腹主动脉球囊阻断技术，可有效减少术中出血，提高手术安全性。四、术中血液管理4.1术中自体血回输技术术中自体血回输技术通过收集术中无菌性失血，经过滤、离心、洗涤后回输给患者，可安全有效地降低围手术期异体输血率。预计术中失血量>400ml或>10%血容量的患者、稀有血型、血型鉴定和（或）交叉配血困难、拒绝接受同种异体输血者可采用自体血回输技术减少异体输血率。在全膝关节置换术中，若预计失血量较多，可采用自体血回输技术，将术中回收的血液经过处理后回输给患者，减少对异体血的依赖。4.2术中微创技术的应用微创技术的核心是降低组织损伤和出血，减轻对生理机能的影响。微创操作技术应贯穿手术全程，但不应为了追求微创操作延长手术时间。术者应选择自己擅长的入路，在最短的时间内完成手术。传统入路的骨科手术建议采用微创理念与微创操作技术，并贯穿于手术全过程，保护肌肉和软组织，减少损伤和出血，对任何微小血管出血都应持“零容忍”态度，积极止血。提倡使用机器人辅助手术或术中导航等新技术，可提升手术精准度并减轻软组织损伤，减少失血。例如在脊柱微创手术中，借助术中导航技术，可更精准地进行手术操作，减少对周围组织的损伤和出血。4.3控制性降压技术控制性降压是在手术中通过药物或麻醉技术使患者血压适度降低，减少手术野出血，便于手术操作。但需要严格掌握适应证和禁忌证，密切监测血压、心率等生命体征，避免因血压过低导致重要器官灌注不足。一般将收缩压降低至80-90mmHg或平均动脉压降低至50-65mmHg较为安全。在一些出血风险较高的骨科手术中，如骨盆手术，控制性降压可有效减少术中出血，但对于合并有心血管疾病、脑血管疾病等患者应谨慎使用。4.4抗纤溶药物的应用抗纤溶药物氨甲环酸目前在骨科创伤、关节置换、脊柱手术以及关节镜手术中的应用效果已被很多高质量文献证实，且不增加深静脉血栓形成的风险。氨甲环酸可竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点，抑制纤溶酶原激活，从而发挥止血作用。其应用方式包括静脉应用、局部应用、静脉联合局部应用。在髋关节置换术中，切皮前（未使用止血带）5-10min应用TXA15-20mg/kg静脉滴注，也可于首剂后3h、6h再次给予TXA10mg/kg（或1g）静脉滴注，可明显减少隐性失血，进一步减少Hb丢失。4.5术中贫血监测与输血决策监测术中失血量是保障手术安全的重要手段，也是评价围手术期血液管理措施是否有效的重要指标。失血量的监测需要骨科医生与麻醉科医生密切合作。麻醉医生与骨科医生应结合患者术中手术视野出血量、血流动力学参数、Hb值、凝血功能评估是否进行异体红细胞、新鲜冰冻血浆或冷沉淀输注。当患者术中Hb低于70g/L，且伴有血流动力学不稳定时，应考虑输注异体红细胞；若凝血功能异常，可根据情况输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀。4.6围手术期液体管理围手术期液体管理贯穿术前、术中和术后，其目标是维持循环功能稳定，以保障组织器官的有效灌注。骨科手术以老年患者居多，液体过量严重影响术后康复，增加肺部并发症；液体不足可能会加重术中低血压及组织灌注不足，因此术中应谨慎调整液体输注量。手术风险低、术中预计显性失血300ml以下的患者，可采用出入量相等、零平衡的液体输注策略，仅需计算术中生理需要量+术中损失量+失血量进行液体补充，维持围手术期血流动力学稳定。手术风险高、高龄（≥70岁）或术中显性失血量>400ml的患者应根据血流动力学监测指导个体化的液体输注，维持血容量稳定，确保终末器官灌注和组织氧供，可有利于术中控制性降压措施的实施。五、术后血液管理5.1术后贫血监测术后应定期监测患者的Hb水平，尤其是在术后24小时、48小时和出院前，以便及时发现贫血并采取相应措施。一般术后Hb下降幅度较大时，应进一步评估是否存在术后出血等原因。若术后患者出现乏力、头晕、心悸等症状，结合Hb水平降低，可判断为术后贫血。5.2术后出血及止血密切观察手术切口有无渗血、引流液的量和颜色等，及时发现术后出血情况。对于少量出血，可通过局部压迫、应用止血药物等方法处理；若出现大量出血，应及时手术探查止血。例如在关节置换术后，若引流液持续增多且颜色鲜红，应警惕术后出血，及时进行相应处理。5.3术后贫血的预防与治疗对于术后贫血，可根据贫血程度和病因进行相应治疗。轻度贫血可通过加强营养支持，增加富含铁、蛋白质等食物摄入来改善；中重度贫血可考虑补充铁剂、应用rHuEPO等治疗，必要时输注异体红细胞。若术后贫血是由于缺铁引起，应及时补充铁剂，可选择口服或静脉铁剂，同时补充维生素C以促进铁的吸收。六、围手术期单病种手术输血评估机制建立围手术期单病种手术输血评估机制，对于规范输血行为，减少不必要的输血具有重要意义。应根据不同单病种手术的特点，如髋关节置换术、脊柱手术等，制定相应的输血评估标准和流程。评估内容包括术前贫血情况、手术预计出血量、术中实际出血量、术后Hb变化等，综合判断是否需要输血以及输血量。通过定期回顾和分析单病种手术输血情况，不断优化输血评估机制，提高围手术期血液管理水平。七、共识的临床应用意义与挑战7.1临床应用意义《骨科、麻醉科加速康复围手术期患者血液管理专家共识(2025)》为临床医务人员提供了标准化、规范化的围手术期血液管理流程，有助于提高医疗质量和安全。通过合理的血液管理措施，可减少患者输血需求，降低输血相关风险，促进患者术后快速康复，缩短住院时间，减轻患者经济负担。同时，该共识也促进了骨科与麻醉科等多学科之间的协作与沟通，有利于优化患者的整体治疗方案。7.2面临的挑战在临床应用中，可能面临患者对自体血储存、术前贫血治疗等措施的接受度不高的问题。部分患者对输血存在认知误区，认为输血是治疗贫血的唯一有效方法，不愿意接受自体血储存等血液保护措施。此外，一些基层医疗机构可能存在硬件设施不足，无法开展自体血回输、术中血液监测等技术。而且，不同科室医务人员对共识的理解和执行程度可能存在差异，需要加强培训和教育，以确保共识能够得到有效落实。八