中医护理记录书写规范

中医护理记录书写规范演讲人：日期:目录CATALOGUE02书写内容规范03护理评估记录04操作实施记录05问题处理与反馈06质量监控标准01基本概念与原则01基本概念与原则PART中医护理记录定义及作用01定义中医护理记录是指护士根据中医护理理论和技术，对患者实施护理过程中所做的各种文字记录。02作用中医护理记录是患者病情变化、诊疗过程及护理效果的原始资料，具有法律效应和科学依据，同时也可为教学、科研提供丰富的素材。整体观与辨证施护体现整体观中医护理记录应体现中医整体观念，注重患者身心状况、环境、社会等多方面的因素，综合评估患者情况。01辨证施护中医护理记录应体现中医辨证施护的特点，根据患者不同的证候类型，采取相应的护理措施，并记录护理效果。02标准化中医护理记录应遵循一定的书写规范和标准，如记录格式、内容要求、术语使用等，以确保记录的准确性和可比性。个性化中医护理记录应充分考虑患者的个体差异，灵活运用中医护理理论和技术，体现个性化护理的特点，以满足患者不同的护理需求。同时，对于特殊病情或特殊护理操作，应详细记录，以便参考和借鉴。标准化与个性化平衡02书写内容规范PART四诊信息采集法记录望诊观察患者神、色、形、态，舌苔，皮肤，排出物等，记录异常表现。闻诊记录患者声音、气味及排泄物气味，注意其异常变化。问诊询问患者症状、疾病史、生活习惯等，了解疾病发生发展情况。切诊包括脉诊和按诊，记录脉象、腹部按诊等信息。记录拔罐、刮痧部位、皮肤情况、操作方法和时间等。拔罐、刮痧护理记录熏洗部位、药物、温度、时间及患者反应等。中药熏洗护理01020304记录穴位、针法、灸法、留针时间等。针灸护理记录推拿手法、部位、时间、患者反应等。推拿护理中医特色护理操作记载病情进展描述详细记录患者病情变化，包括症状、体征等。01治疗效果评估对中医护理操作后的效果进行评估，记录患者反应。02病情转归总结对患者转归情况进行总结，提出下一步护理建议。03病情突变处理记录患者突然出现的病情变化及采取的应急处理措施。04病情转归动态描述03护理评估记录PART体质辨识与证型判定包括阴阳、寒热、气血、脏腑等体质分类，以及体质辨识结果。体质类型根据中医理论，结合患者症状、体征等，确定中医证型。证型判定对病情进行中医评估，包括病因、病位、病性等方面。病情评估情志护理记载要点情志状态记录患者情绪变化，包括喜怒忧思悲恐惊等七情。01情志与疾病关系分析情志因素在疾病发生、发展中的作用。02情志护理措施根据中医理论，采取相应的情志护理措施，如心理疏导、音乐疗法等。03饮食调护方案记录饮食原则根据中医理论，确定饮食调理的原则，如寒热温凉、阴阳平衡等。食物选择记录患者适宜食用的食物，以及禁忌或限制食用的食物。饮食量与次数根据患者病情和体质，确定饮食量和次数，以及特殊饮食要求。饮食与药物关系记录饮食与药物之间的相互作用，避免食物影响药效。04操作实施记录PART中药外治技术操作步骤中药熏蒸利用中药药气，通过熏蒸设备或直接煮沸产生蒸汽，让患者吸入或熏蒸体表。03将中药制成膏剂或散剂，直接贴敷于患者体表特定部位。02中药敷贴中药浸泡将中药煎汤或浸泡，待药液温度适宜后，进行熏洗、溻浴、浸浴等操作。01经络调理过程追踪通过望、闻、问、切等方法，评估患者经络状况，确定调理方案。经络评估采用推拿、按摩、针灸、拔罐等方法，疏通经络，调和气血。经络疏通通过对比调理前后的经络状况，评估调理效果，调整治疗方案。经络调理效果评估传统康复手法应用记录推拿手法记录推拿手法应用的部位、手法名称、操作时间等信息。01针灸疗法记录针灸治疗的穴位、针法、刺激强度、留针时间等内容。02拔罐疗法记录拔罐部位、拔罐方法、拔罐时间、拔罐后皮肤状况等信息。0305问题处理与反馈PART发现异常症状护理人员应对异常症状进行初步判断，采取紧急处理措施，并通知医生。初步判断与紧急处理上报与记录护理人员需将异常症状及处理情况上报相关部门，并在护理记录中详细记录。在中医护理过程中，护理人员需密切观察患者症状，如发现异常，需立即上报。异常症状上报流程护理方案调整依据护理效果评估护理人员需对护理效果进行评估，根据评估结果调整护理方案。03根据医生对患者病情的评估和调整，护理人员需及时调整护理方案。02医嘱调整病情变化根据患者病情的变化，及时调整护理方案，确保护理措施的有效性。01医护协作沟通记录记录医生与护理人员之间关于患者病情的讨论、护理方案的调整等沟通内容。沟通内容记录每次沟通的时间，以便日后查阅。沟通时间记录沟通后的执行情况，包括护理措施的调整、患者反馈等。执行情况06质量监控标准PART病情观察、护理措施、效果评价、健康教育等。护理记录内容记录者、审核者、修改者等签名及职称。医护人员信息01020304姓名、性别、年龄、科别、病名、住院号等。病患基本信息记录时间、修改时间等时间节点。时间记录记录完整性核查术语规范性审查中医术语使用标准的中医术语和名词，避免使用非规范词汇。01护理操作记录中医护理操作的名称、步骤、时间和效果。02计量单位使用标准的计量单位，如“次”、“克”等。03缩写及符号使用公认的缩写及符号，避免使用自创或难以理解的缩写。04症状改善