临床颈椎间盘突出患者护理查房

区口区口01疾病相关知识颈椎间盘突出(cervicaldischerniation,CDH)是由于急性损伤或慢性劳损导致颈椎间盘突出，压迫后方脊髓和(或)神经根，产生相应的运动、感觉异常等症状，是脊柱外科常见的疾病之一。疾病相关知识颈间盘解剖示意图2猴牌2猴磁世世李美节板一照一第42推上面暖)第7颈核(上面观)后纵韧带后弓(寰椎黄韧带又名寰椎，呈环状无椎体、棘突和关节突。又名枢椎，特点是椎体向上伸出齿突，与又名寰椎，呈环状无椎体、棘突和关节突。又名枢椎，特点是椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹向关节。横突末端前方的结节特别隆起成颈动脉结节，颈动脉经起前方。又名隆椎，棘突特长，末端无分叉，活体易于触及，常作为记数椎体序数的标志。第一颈椎第三颈椎第三颈椎一前妖的两节购共望两节购共望-第六颈椎项解悟《外供面观)第七颈椎项解悟《外供面观)第七颈椎椎间盘突出三云断裂疾病相关知识-发病机制由于颈部下段活动较多故颈椎6-7和颈椎5-6易发病；外伤主要引起受力段椎间盘突出。·颈型(落枕型)-颈部僵硬不适、疼痛-上肢疼痛麻木-头昏、眩晕、恶心、呕吐-表现形式复杂多样混合型-下肢无力，步态笨拙(踩棉花感)-同时有以上两种以上表现者颈项部及受累神经根的上肢支配区疼痛与麻木。咳嗽、打喷嚏均可加重疼痛，放射到一侧肩部和上肢。颈僵硬，颈后肌痉挛，活动受限。同侧下肢软弱无力、肌肉张力增加、腱反射亢进，还可出现巴彬斯基性。症状为皮质脊髓束受累，出现下肢无力，平衡明显障碍，肌张力增高、腱反射亢进。两下肢不完全性或完全性瘫痪，大小便功能障碍，胸乳头以下的感觉障碍。过度负重环境因素身体因素遗传因素椎间盘突出发生因素◆年龄因素◆慢性劳损◆咽喉部炎症◆发育性椎管狭窄◆颈椎的先天性畸形◆代谢因素疾病相关知识一人口学特征◆年轻人--曲度变直、颈椎失稳--多表现为颈型颈椎病◆中年人--突出的椎间盘或骨刺易刺激或压迫颈椎周围相关神经、血管--多以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病为主◆老年人--颈椎间盘突出、骨质增生、黄韧带肥厚--以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病为常见表现且严重，容易复发；颈椎间盘突出症与颈椎病的鉴别诊断两者一般都有颈部劳损史，但颈椎间盘突出症一般有外伤史。临床表现：前者发病一般比较急；后者发病缓慢。发病年龄：颈椎间盘突出症一般发生于30岁左右青壮年；颈椎病多发生于40岁以后中老愈后不良：前者愈后好；后者常易复发。反弓，活动度降低。颈部压痛、放射痛、叩击痛压、咳嗽巴彬斯基征、髌阵挛、踝阵挛上肢肌力X线检查：正侧位、双斜位、张口位片CT检查可显示颈椎椎管大小及突出位置与神经根的关系；MRI检查可显示间盘突出对脊髓压迫的程度，了解脊髓是否变性或萎缩。脊髓造影与脑脊髓液检查：脊髓部分受压或完全受压的病例能显示硬脊膜管的外形、椎间盘和骨刺向后突入椎管，脑脊髓液可出现部分梗阻或完全梗阻，蛋白增高。肌电图检查：确定对神经根的损害，并对神经根的定位有所帮助。中央型突出侧方突出颈椎间盘突出症神经根受压的临床定位颈7~胸1受压神经颈5神经颈6神经颈7神经颈8神经疼痛区域颈根、肩部和上臂肩、肩胛内缘肩胛内侧中部和胸大肌区肩胛内缘下部、上臂和前臂内侧至手内侧感觉异常肩外侧手桡侧，拇指手背、食指和中指前臂内侧至环指、小指肌肉萎缩和肌力减退三角肌，或有肱二头肌肱二头肌肱三头肌大、小鱼际肌，手握力减退颈椎间盘突出症在临床上一般以非手术综合治疗为主。通过手法、牵引、练功和药物等治疗。手法治疗：临床上包括松解手法、复位手法、宣通经络气血三方面。包括揉捏法和滚法等。目的在松解僵硬的颈肩背肌群，使之包括揉捏法和滚法等。目的在松解僵硬的颈肩背肌群，使之牵引：可以解除颈项部肌肉痉挛，增大椎间隙及椎间孔，是神经根受压得以缓解。牵引时颈椎成微屈曲位，因为这种体位能使后部关节微分离，使椎间孔开大。不宜采用颈椎极度屈曲位，亦切忌颈椎过伸位。牵引重量一般为2~3kg,逐步增至4~5kg,应根据病情、体质和耐受力酌情调整。可采用坐式或卧式牵引，症状重者，应卧式持续牵引，可白天每牵引两小时后，休息1小时，间歇进行，夜晚则以休息为主。其他治疗：其他治疗：60°~80°60°~80°·血瘀证：选用和营止痛汤加减。·风寒证：选用麻桂温经汤加减。·肝肾虚证：宜用六味地黄汤加味。6病例介绍年龄：80岁颈椎病、颈椎间盘突出、高血压病3级(高危)病例介绍现病史患者2月余前无明显诱因下出现颈部及左肩部疼痛，休息后无明显好转，伴双臂及双手麻木，左侧较重，双下肢交力，行走有踩棉花感。遂至建湖县人民医院就诊，查CT提示：C2-7椎间盘突出：颈椎退行性改变。建议至上级医院就诊。2月来患者颈部及腰部疼痛反复，双下肢症状逐渐加重，现病史行走不稳。现为进一步治疗，至我院就诊，门诊拟“颈椎病”收住入院。病程中，惠者伴头学、心慌，有胸腹部束带感，无畏寒、发热，无消瘦、盗汗，无胸痛腹痛，无气喘及呼吸困难，睡眠较差，食欲、精神尚可，大、小便如过敏史：青霉素(+)头孢(+)个人史：出生江苏省，久居企业退休人员，否认家族史。否认吸烟史、饮酒史；粉尘接触史：无，毒物或放射线接触史：无，特殊嗜好：无，其它：否认新冠肺炎确诊及疑似患者接触史。T:36.5℃P:66次/分BP:142/75mmHg色泽正常，无皮疼，无皮下出血，毛发分布正常：湿度与温度正常；弹性好，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颜发育正常，五官端正，颜面无浮肿，眼睑无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反应灵敏。耳康对称无畸形，外耳道无分泌物。鼻通气畅，各身实区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈部胸部,未扣及包块，移动性浊音木印出，双肾区无隆起，双侧肾脏未触及，双肾区无叩击脊柱、四肢神经系统专科检查病例介绍C4-6椎间盘突出，颈椎退行性改变。2022-5-3收住入院治疗。患者于2022-5-5日18:20在全麻下行“颈椎前路减压椎间融合术”,术后返回病房，神志清，生肢起动感觉存在，能自主洁动，予去枕半卧位，并指导其禁食禁饮6h,予以家属及患者术后宣教。病例介绍克林霉素-预防感染氨溴素-化痰氨溴素-化痰-扩冠止痛降压病例介绍评估项目(入院时)(术后当天)(术后第1天)(出院)检查项目(入院时)(术后当天)白细胞(4-10*10⁹/L)血红蛋白(115-150g/L)D-二聚体(0-0.55mg/L)超敏C反应蛋白(0-10mg/L)肌红蛋白(0-61.6)有效咳嗽能自己用力将分泌物咳出有效咳嗽无作用体位引流体位引流功率：15～30Hz时间：10～15min.机械排痰观察病人的面色、意识、心电监护机械排痰异常停止操作，及时处理排痰结束听诊肺部湿啰音及呼吸音情况2气道管理2气道管理肌力感觉重主诉4颈围测量引流管护表1观察组病原菌分布(n=39)n病原菌名称n7.697.697.695.132.562,562.567,695.132.562.56革兰阳性菌332111653211肺炎链球菌织及器官具有一定的损伤，同时，由于患者术后颈椎神经水肿导致术后需卧床，使织及器官具有一定的损伤，同时，由于患者术后颈椎神经水肿导致术后需卧床，使研究显示，经颈前入路颈椎手术后肺部感染的病原菌以革兰阳性菌为主，同时，革兰阴性菌比例也较高，但真菌感染比例较F型溶血性链球菌金黄色葡萄球菌化脓性链球菌其他革兰阴性菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌大肠埃希菌脑膜炎奈瑟菌其他真菌白色念珠菌颈椎术后气道梗阻危险因素年龄性别吸烟史高血压节段数量其他因素糖皮质激素的运用有助于减轻颈椎糖皮质激素的运用有助于减轻颈椎术后病人椎前软组织水肿。Nam等的一项单中心随机对照试验表明，术后立即使用糖皮质激素(地塞米松)可以降低颈椎前路减压植骨融合术病人术后第1天及术后第2天呼吸困难程度(但与激素剂量无关),提示术后糖皮质激素的运用可能减轻术后早期气道梗阻程度。类别手术节段超过3个椎体手术部位涉及C₂~C手术时间超过5h术中失血量超过300mL同时涉及前路和后路病态肥胖次要因素病人相关因素阻塞性睡眠呼吸暂停肺部疾病颈髓病以往做过颈椎前路手术麻醉相关因素使用骨形成蛋白导致水肿喉镜显露分级为Ⅲ级或IV级多次尝试插管机构相关因素无24h待命麻醉团队无24h待命外科团队枕颈融合术(occipitocervicalfusion,OCF)常用吞咽困难是颈椎前路术后较常见的并发症之一，发生率为1.7%-50.3%。文献报道患者一旦发生吞咽困难，进食流质误吸发生率高达95%。避免呛咳误吸引起吸入性肺炎是临床护理的主要目标。目前食物类型对于改善术后呛咳误吸并没有相关报道。根据患者洼田饮水试验结果选用不同类型的食物或采用传统方法给予患者相应的食物，对比患者呛咳误吸的发生率。2级3级4级中但有呛咳中但有呛咳良不孩地咽下能顺地1次将水咽下能顺地1次将水咽下下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。①评估及食物选择方法：■能顺利将30ml水1次咽下，评为1级(优),选择温凉的流质、半流质、软食。■分2次将30ml水咽下，无呛咳，评为2级(良),■能1次咽下30ml水，但是有呛咳。评为3级(中),给予温凉泥状食物。■能分2次以上咽下30ml水，但是有呛咳，评为4级(可),给予温凉泥状食物。评为5级(差),给予温凉泥状食物。评估频率：■患者入院时，术后2、4h、以后每周评估2次。病情发生变化时动态评估。类别证据内容推荐级别筛查评估1.Gugging吞咽筛查(GugingSwallowingScren,GUSS和标准化吞咽评估(Stand被推荐为敏感的评估工具(Levella)2.颈部听诊不应作为诊断吞咽困难的独立工具([Levelle)4.当患者出现吞咽困难时进行全面病史了解和体格检查，包括评估其他需紧急检查的警报特征，以确保能及时转诊行适当治疗P(Level5b)5.强调以团队合作模式进行吞咽困难的筛查与评估，当患者出现任何明显或不明显吞咽困难迹象时应立即转介给接受过专业培训的人员或有组织的多学科团队进行管理29(Level5b)6.应定期监测和重新评估正在食用改良食物和液体的吞咽困难患者，直至患者病情稳定吗(Level5b)A级推荐B级推荐B级推荐B级推荐B级推荐类别证据内容推荐级别营养支持7.推荐成立有专业营养师参与的营养管理小组，根据患者不同疾病制定个体化营养方案以加强对吞咽障碍患者的营养管理1223(Level5b)8.吞咽障碍患者在进行营养干预前应进行营养风险筛查和营养状况评估四(Level5b)9.患者应尽量保留或尽早经口饮食，不能达到营养目标且无禁忌证时推荐使用肠不能满足60%的营养需求或有禁忌证时，可选择部分或全肠外营养(Level5b)10.意识水平低的患者在意识水平改善前不建议口服喂养以降低误吸风险129(Level5a)11.调整饮食如使用特定器具(杯子、吸管或茶匙)喂食以减少一口食物的量或交替摄入固体和液体食物，帮助改善患者吞咽功能且有助于避免误吸17(Levella)12.增加液体黏度可降低不同病因口咽吞咽困难患者误吸风险，但可能会增加吞咽后口腔和咽部残留及摄入不足风险，因此需密切监测液体摄入量2(Level5b)13.建议使用10mL注射器流动测试评估液体黏度，通过餐叉滴落、压力及倾斜测试评估固体质地、大小及较稠液体的稠度9(Level5b)14.不推荐在匆忙或疲倦时用餐，应给予患者充足的用餐时间，并确保用餐时安静专注，减少干扰(Level5b)B级推荐B级推荐B级推荐B级推荐B级推荐A级推荐B级推荐B级推荐)(结构、功能)功能障碍(收缩或舒张)↓心输出量↓同时肺/体循环淤血(舒张期CHF)心力衰竭(各种心脏病所致综合征)护理难点护理难点左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征◆呼吸困难：劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸、重者并发急性肺水肿。该患者夜间不能平卧，半卧位休息，经常入睡后因憋气而惊醒，被迫做起，端坐休息后可缓解。其原因为平卧时回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更为困难。◆咳嗽、咯痰◆疲乏、无力、发绀等：由于心排血量降低，器官组织灌注不足及代偿性心率加快所致。◆心脏增大◆该病人目前还没有出现心脏增大体征◆奔马律◆肺罗音包括湿罗音、哮鸣音和干罗音◆桶状胸◆原有心脏病的体征护理难点-NYHA分级标准乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起活动即引起上述的症状IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重右心衰竭：主要表现为体循环淤血为主的综合征◆颈静脉充盈或怒张，代表全身静脉压增高。半卧位，肝颈返流征阳性。◆充血性肝肿大和压痛◆水肿◆胸水和腹水◆其它：心脏增大，奔马律、三尖瓣收缩期杂音◆烦闷不适◆食欲不振◆恶心◆呕吐◆腹胀轻度高压，左心功能减退，患者心功能差。型钠尿肽),阴性诊断率90%,主要反映心力衰竭的程度及左心衰竭与肺部疾病的鉴别。(该患者B型钠尿肽为10682pg/ml,即可诊断心功能不全， (正常值0～125pg/ml))护理难点I$2乙醇湿化，高流量吸氧(6-8L/min)护理难点·慢性心衰并窦房结、房室结功能障碍，存在缓慢性心律失常·心衰时合并地高辛过量或中毒·晚期难治性心衰，心影明显增大·老年高龄患者出现急性心功能障碍者·慢性充血性心衰患者合并肺动脉高压·心源性休克和脓毒症休克出现心肌抑制管总共100ml,使用时泵入速度乘以2即可。管总共100ml,使用时泵入速度乘以2即可。体重(kg)24小时总剂量(支)·此药物经肾脏排泄，肾功能不全患者需计算肌酐清除率，减量使用。·因其扩血管作用，易引起血压降低，故低血压和容量不足患者应小心使用。·因其有利尿作用，注意同时合并利尿剂使用时出现电解质紊乱。·血液滤过及血液透析治疗时注意调整剂量及给药时间。·可与洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶碱、去甲肾上腺素、硝酸酯类药物合用有协同作用。亦可与受体阻滞剂、可达龙等药物合用。护理难点注意休息：◆轻度心衰可适当休息，避免过度疲劳。中度心衰应短期卧床休息，病情好转后再下床活动。严重心衰时应绝对卧床休息，并取半卧位。患者入院时极度呼吸困难，必须予以半坐卧位，双足下垂，必要时四肢轮扎止血带，每侧20分钟，以减少静脉回流，减轻心脏负荷，改善肺通气。注意饮食：◆