窝沟封闭协议书

窝沟封闭协议书甲方（医疗机构名称）：统一社会信用代码：地址：联系电话：法定代表人：乙方（患者姓名或监护人姓名）：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方（患者）或乙方（监护人）希望对患者口腔内的窝沟进行封闭治疗，甲方作为专业的医疗机构，具备提供窝沟封闭服务的资质和能力。双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就窝沟封闭服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物1.服务内容：甲方为乙方提供窝沟封闭服务，具体包括对乙方指定的牙齿进行清洁、酸蚀、冲洗、干燥，然后涂抹窝沟封闭剂，确保窝沟封闭效果符合专业标准。2.服务标的物：乙方患者口腔内符合窝沟封闭适应症的磨牙。具体牙齿位置由双方在服务实施前共同确认，并记录在病历中。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。在实施窝沟封闭服务前，有权对乙方患者的口腔状况进行必要的检查和诊断，以确定是否适合进行窝沟封闭，并根据检查结果向乙方提供专业的建议和意见。如乙方未按照本协议约定履行相关义务，甲方有权拒绝提供窝沟封闭服务或暂停服务，并要求乙方承担相应责任。2.义务按照国家相关口腔医疗技术规范和标准为乙方患者提供窝沟封闭服务，确保服务质量和医疗安全。向乙方详细说明窝沟封闭的目的、方法、效果、可能出现的风险及注意事项等，保障乙方的知情权。配备专业的口腔医疗人员和必要的设备、材料，确保服务的顺利进行。对乙方患者的个人信息和医疗资料严格保密，不得泄露给任何第三方。在服务完成后，为乙方患者提供必要的术后指导和护理建议，并按照规定为乙方患者建立完整的医疗档案。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供窝沟封闭服务，并获得符合专业标准的治疗效果。有权了解窝沟封闭服务的相关信息，包括但不限于服务内容、流程、风险、注意事项等。对甲方提供的服务不满意或认为甲方存在违反本协议约定的行为时，有权要求甲方进行解释、改进或采取其他合理措施。2.义务如实向甲方提供乙方患者的个人信息、健康状况、过敏史等相关资料，以便甲方进行准确的诊断和治疗。按照本协议约定的时间和方式支付服务费用。协助甲方安排乙方患者按时就诊，遵守甲方的就诊秩序和相关规定。在甲方为乙方患者实施窝沟封闭服务过程中，配合甲方医疗人员的工作，确保服务的顺利进行。按照甲方提供的术后指导和护理建议，对乙方患者进行正确的护理和照顾，如发现异常情况及时通知甲方。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.本次窝沟封闭服务费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。该费用涵盖了窝沟封闭所需的材料、人工、设备使用等全部费用，但不包括可能因乙方患者特殊情况而额外产生的费用。2.如在服务过程中因乙方患者口腔状况复杂或出现其他意外情况，导致甲方需要增加额外的检查、治疗步骤或使用特殊材料时，乙方应根据甲方的要求另行支付相应的费用。（二）支付方式1.乙方应在签署本协议后的[X]个工作日内，向甲方支付服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。2.在甲方完成窝沟封闭服务，并经乙方确认服务质量符合要求后的[X]个工作日内，乙方应向甲方支付剩余的服务费用，即人民币[X]元（大写：[大写金额]元整）。3.甲方应在收到乙方支付的每笔款项后，及时向乙方开具正规的发票。四、服务时间与地点（一）服务时间1.甲方应根据乙方的预约时间，合理安排乙方患者的就诊时间。具体就诊时间以双方预约确认的时间为准。2.如因甲方原因需要变更就诊时间，甲方应提前[X]个工作日通知乙方，并协商确定新的就诊时间。3.如因乙方原因需要变更就诊时间，乙方应提前[X]个工作日通知甲方，并取得甲方的同意。否则，乙方应承担因变更就诊时间给甲方造成的损失。（二）服务地点本次窝沟封闭服务在甲方的医疗机构内进行，具体地址为[医疗机构详细地址]。五、服务质量及验收（一）服务质量标准甲方提供的窝沟封闭服务应符合国家相关口腔医疗技术规范和标准，确保封闭剂与牙齿窝沟紧密结合，封闭效果良好，能够有效预防龋齿的发生。（二）验收方式1.在甲方完成窝沟封闭服务后，乙方有权对服务质量进行验收。乙方应在服务完成后的[X]个工作日内，对封闭后的牙齿进行检查。如发现封闭剂脱落、松动或其他质量问题，应及时通知甲方。2.甲方应在接到乙方通知后的[X]个工作日内，对乙方提出的问题进行复查和处理。如经复查确属甲方服务质量问题，甲方应免费为乙方患者重新进行窝沟封闭服务。六、保密条款1.双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密、患者个人信息等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。七、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的服务内容、质量标准或服务时间为乙方提供窝沟封闭服务，应承担违约责任。甲方应采取积极措施弥补服务缺陷，并根据乙方的实际损失给予相应赔偿。如乙方要求解除本协议，甲方应退还乙方已支付的全部服务费用，并按照服务费用的[X]%向乙方支付违约金。2.若甲方泄露乙方患者的个人信息或医疗资料，给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任，并按照损失金额的[X]倍向乙方支付违约金。同时，甲方应采取措施消除不良影响。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停服务，并要求乙方支付全部服务费用及违约金。如乙方在甲方暂停服务后的[X]个工作日内仍未支付相关费用，甲方有权解除本协议，并要求乙方承担因此给甲方造成的损失。2.若乙方提供虚假的患者信息或隐瞒患者重要健康状况、过敏史等，导致甲方在服务过程中出现误诊、误治等情况，乙方应承担全部责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。3.若乙方未按照甲方提供的术后指导和护理建议对乙方患者进行护理，导致出现不良后果的，乙方应自行承担责任，与甲方无关。但甲方应根据乙方的要求，提供必要的协助和指导。八、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。九、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至本协议约定的窝沟封闭服务完成且双方的权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效